You are here: Startsida » Läsvärt » Fördjupningsarbeten endoskopikerutb 2009 » Esofaguscancer paliativ vård med stentbehandling
Skriv ut den här sidanSkriv ut den här sidan

Esofaguscancer palitativ vård med stentbehandling

2009-11-29

 

 ESOFAGUSCANCER

      

PALLIATIV VÅRD MED STENTBEHANDLING

 

 
SAMMANFATTNING

 

 

Endoskopisk behandling med stentar har man använt sig av i snart 35 år. Numera är det en etablerad behandlingsmetod vid bl.a. palliativ behandling av esofaguccancer. Esofaguscancerns dåliga prognos ställer stora krav på palliativ behandling. Det vanligaste och besvärligaste symtomet dysfagi (svårt att svälja) vill man med stentbehandling kunna lindra och ge patienten en bättre livskvalité.

 

Syftet med arbetet är att beskriva en esofageal stents effekter på livskvalitén hos patienter med inoperabel esofaguscancer samt beskriva de komplikationer som kan uppstå under och efter steninläggningen.

 

Genom litteratursökningar och granskning av vetenskapliga artiklar om metod och behandlingsresultat visar resultaten att esofagusstentning signifikant ökar livskvalitén i alla livskvalitétsskalor, utan någon mortalitet och med en accepterad morbilitet.   

 

Slutsatsen är att esofagusstentning är ett fördelaktigt behandlingsalternativ för patienter med icke operabel esofaguscancer.

 

Nyckelord: esofaguscancer, metallstent, livskvalité, komplikation och palliation.

 

  

 

FÖRORD 

 

Ett stort tack till Lena Bülow på Boston Scientific

för allt stöd och all hjälp med detta arbete.

”du är super”

 

Tack också till Malin som är en ”hejare” på datorer och

allt annat också för den delen…

 

 

Aneby

2009-11-12

Veronica Erlandsson

 

 

Innehållsförteckning

 

INLEDNING.................................................................................. 5

BAKGRUND.................................................................................. 5

ESOFAGUS ANATOMI OCH FYSIOLOGI .................................6

ESOFAGUSCANCER OCH DESS ORSAKER............................ 6

SYMTOM.....................................................................................8

DIAGNOSTIK............................................................................. 8

BEHANDLING............................................................................8

SJÄLVEXPANDERANDE METALLSTENT, SEMS................... 10

STENTINDIKATIONER VID ESOFAGUSCANCER................. 10

STENTINLÄGGNING............................................................... 11

PALLIATIV VÅRD.................................................................... 12

LIVSKVALITÉ. .........................................................................12

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING................................................13

METOD........................................................................................ 13

RESULTAT...................................................................................14

LIVSKVALITÉ. ..........................................................................14

KOMPLIKATIONER. ................................................................16

DISKUSSION.................................................................................20

REFERENSLISTA........................................................................ 21

 

 

 

INLEDNING

 

Med anledning av mitt stora intresse för sjukdomstillstånden i mag-tarmkanalen valde jag detta ämne till mitt fördjupningsarbete. Eftersom majoriteten av patienterna och deras förväntade överlevnad är så kort som månader så det främsta syftet med behandlingen är palliation (1). Syftet med denna palliation är att avlasta dysfagin, som man lämpligtvis gör med en stent (2).

 

I jämförande studier mellan stentning, brachyradioterapi, radioterapi och kemoterapi har det visat sig att stentbehandling ger den snabbaste lindringen och fungerar mest optimalt. Stentbehandling är också mer kostnadseffektiv än övriga behandlingar (1,3).

Den idealiska palliativa behandlingen ska vara säker, effektiv, relativ billig, ge snabb effekt och kunna utföras enkelt. Placering av själv-expanderande stentar har blivit standardbehandlingen då de uppfyller många av kraven.

 

Esofaguscancer är den sjunde vanligaste tumörsjukdomen i världen. Vid tidpunkt för diagnos finns möjlighet till kirurgisk behandling hos 40-50 %. Sjukdomen svarar för den mest komplexa och mest intensiva behandling jämfört med andra maligniteter i gastrointestinalkanalen. Detta beror på dysfagin som är det vanligaste symtomet och dess följder som den ger. Dysfagin utvecklas sent i sjukdomen (1).

 

Endoskopisk palliativ stentbehandling har använts i snart trettiofem år för att minska dysfagi och förbättra livskvalitér. Vid denna tid använde man sig av plaststentar som placerades i trånga utrymmen, t.ex. cancerinväxt i matstrupe. En utveckling av stentarna krävdes då plaststentarna uppvisade relativ hög dislokationsfrekvens och laserbehandling krävde upprepade behandlingar för att uppnå resultat. Idag finns en rad olika stentar på marknaden. Självexpanderande metallstent är stenten som vanligtvis används vid palliation vid esofaguscancer. Den första behandlingen med en självexpanderande metallstent var 1990. Då behandlades en patient med en malign esofageal striktur (4).

En stents syfte är att öppna en struktur eller att hålla en struktur öppen (5).

 

I Sverige diagnostiseras cirka 400 fall av esofaguscancer årligen (6). Totalt sett utgör sjukdomen knappt en procent av de tumörer som rapporteras till socialstyrelsen. Majoriteten av patienterna insjuknar efter 60 års ålder. En stor förändring ses i epidemiologiskt mönster från skivepitelcancer till adenocarcinom. Adenocarcinom är i västvärlden den snabbast ökande tumörformen i mag-tarmkanalen. Orsaken till detta är inte känd men man tror att gastroesofageal reflux och dess följdtillstånd Barett esofagus enskilt kan utveckla adenocarcinom. De två dominerande histologiska typerna av esofaguscancer är skivepitelcancer och adenocarcinom (7).

 

Esofagus är hos en vuxen individ cirka 25 cm lång. Den är en fortsättning på farynxs och börjar cirka 15 cm nedom tandraden. Ytterligare 25 cm mynnar den ut i ventikelns kardiadel. Esofagus delas in i en cervikal del och en thorakal del. Den cervikala delen är cirka fem cm lång. Den thorakala delen indelas i en övre, en mellan och en nedre del. Indelningen har en viss praktisk betydelse när det gäller klassificering av tumörer.

 

Esofagus  är en tubulär muskel som består av ett inre lager cirkulär muskulatur och ett yttre lager av längsgående muskulatur. Övre tredjedelen av esofagus är tvärstrimmig medan nedre tredje delen är glatt muskel. Den mellersta tredjedelen består av en blandning av både tvärstrimmig och glatt muskulatur. Den glatta muskulaturen står för de peristaltiska rörelserna vid matpassage. Från insidan och ut är esofagus klädd med mukosa, submucosa, muskellagren och ytterst adventitia- den yttersta bindväven. Mukosan bildar längsgående veck och består av flerskiktat epitel som skyddar mot mekanisk belastning. Esofagus saknar serosa. Esofagus har en stor förmåga till dilatation och eftergivlighet. Z-linjen utgör gränsen mellan skiv- och cylinderepitel i kadiaregionen (6,8). Esofagus har ett välutvecklat lymfdränage med flera lymfkärl som löper utmed hela esofagus med tillhörande lymfkörtlar. 

 

Esofaguscancer växer makroskopiskt exofytiskt, ulcererande och alltid infiltrerande. Tumörerna breder ut sig longtudinellt och/eller in i lumen. Beroende av esofagus anatomiska lokalisation och avsaknad av serosa finns tendens till tidig överväxt på andra organ. Spridning via lymfan är vanligt förekommande. Risken för denna spridning ökar radikalt om tumören penetrerat muskularis mucosae. Fjärrmetastasering sker främst till lever, lungor och skelett. Andra organ kan också drabbas såsom hud. Skivepitelcancer och adenocarcinom klassificeras utifrån WHO- och TNM-klassifikationen av maligan tumörer, 6:e upplagan 2002. Denna klassification är idag grunden för gradering och stadieindelning. Fram till helt nyligen har majoriteten av de maligna tumörerna utgjorts av skivepitelcancer, dock har en ökning av adenocarcinom setts.

 

Skivepitelcancer är en tumör som växer i skivepitelet som normalt finns i esofagus (6,7).

De viktigaste riskfaktorer för skivepeitelcancer är högt alkoholintag och rökning.

Dessa två faktorer förekommer hos cirka 87 % av dem som insjuknat i skivepitelcancer (9).

 

Andra riskfaktorer och riskgrupper är:

  •   lågt intag av frukt

  patienter med akalasi

  striktur i esofagus

  patienter med annan tumör i huvud-hals regionen

En måttlig mansdominans förekommer i denna cancersort, detta är en oförklarlig observation som antas bero på könsskillnader i riskexponering (tobak och alkohol)(6).

 

Bild 1 Skivepitelcancer i esofagus

 

Adenokarcinom är en tumörform som oftast växer distalt i esofagus eller på gränsen till ventrikeln (kardia). De viktigaste riskfaktorerna är GERD (gastroesofagal refluxsjukdom) och Baretts esofagus. Speciellt långvariga refluxsymtom har ett starkt samband med adenokarcinomcancer. Barett esofagus med intestinal metaplasi innebär en kraftigt ökad risk att utveckla denna cancerform, cirka 30-50 gånger högre risk än för normalbefolkningen. Risken att utveckla en cancer från en Barett är starkt relaterade till riskfaktorerna för GERD.

 

Andra riskfaktorer är:

  •   övervikt
  •   manligt kön
  •   ljus hy
  •   rökning
  •   alkohol

Övervikt är en stark orsak till GERD och därmed adenocarcinom. Övervikt (speciellt bukfetma) är vanligast hos män, varvid manligt kön blir en riskafaktor. Ljus hy är en riskfaktor till Barett och därmed adenocarcinom (9).


Bild 2 Adenocarcinom i esofagus

 

Överlevnaden vid esofaguscancer påverkas av många olika faktorer:

  • tumörstadie
    •   val av behandlingsalternativ
    •   resultatet av behandlingen
    •   dödlighet i samband med behandlingen
    •   ålder
    •   kön
    •   patientens allmäntillstånd
    •   vikt 
    •   grad av undernäring (1).

SYMTOM

Det dominanta symtomet vid esofaguscancer är dysfagi. Andra vanliga symton är odynofagi (smärta vid sväljning) och viktnedgång. Dysfagin kan indelas i låg och hög dysfagi. Vid låg dysfagi upplever patienten att maten fastnar i bröstet. Vid hög dysfagi upplevs att maten stannar i svalget och då ska alltid esofaguscancer misstänkas. Symtomen uppträder sent, först då lumen minskat till hälften eller 2/3.

 

Följderna av att man inte kan svälja ordentligt blir:

  •   thorakala smärtor
  •   hosta
  •   heshet
  •   blödning
  •   luftrörsproblem (6,7)
  •  

DIAGNOSTIK

 

Diagnosen esofaguscancer ska alltid vara PAD-verifierad.

Utredningen innefattar:

  • endoskopi med biopsi, obligatoriskt vid preoperativ utredning
  •   kontraströntgen av esofagus, som komplement
  •   endoskopiskt ultraljud, kan vara aktuellt i vissa fall
  •   bronkoskopi, bör göras vid proximal esofaguscancer för att se eventuell tumörinfiltration till trakea eller bronkerna
  •   CT thorax och buk, för att bedöma tumörens lokala utbredning och eventuell fjärrmetastasering (7).

 

  Bild 3 Röntgenbild av esofagus där förträngning syns, i detta fall skivepitelcancer

 

BEHANDLING

    

Målet med behandlingen kan indelas i kuration och palliation beroende på patientens övriga sjukdomar och tumörens stadie. Stadieindelningen är av stor vikt för att ge adekvat behandling. Den är också viktig för att bedöma risker för recidiv eller mortalitet efter eventuell operation. Behandlingen av esofaguscancer varierar beroende på i vilket sjukdomsstadie patienten är i. Patientens allmänstillstånd är också avgörande (10).

 

De vanligaste behandlingsformerna vid esofaguscancer är:

  •   kemoterapi
  •   radioterapi
  •   kombinerad kemo och radioterapi
  •   kirurgi
  •   endoskopisk behandling
  •   palliativ behandling (7).

 

Kemoterapi

Cytostatika, cellgifter. Läkemedelsbehandling mot cancern som slår mot alla de celler i kroppen som delar sig snabbt. Hämmar cellproduktionen. Tumörcellerna går in i celldöd vilket bromsar tumörens tillväxt (5).

 

Radioterapi

Strålbehandling, användande av joniserande strålning för behandling av cancern. Kan användas i botande syfte men kan också användas för t.ex. smärtlindring vid palliativ vård. Strålningen koncentreras mot tumörområdet och slår ut tumörvävnad. Detta sker genom att strålningen orsakar en jonisering av vattenmolekyler. Dessa joner skadar cellkärnornas arvsmassa och reparationssystem (5). Strålbehandling kan utföras med ”extern teknik” eller med endoluminal teknik sk brachyterapi. Då sänks radiumkällor ned i esofagus och verkar lokalt direkt (10).

 

Kirurgi

Operation av esofagus är ett svårt och komplicerat ingrepp men det är den huvudsakliga behandlingen av esofaguscancer. Kirurgin innebär ett borttagande av tumör samt lymfkörtlar. För att ersätta esofagus kan ventrikeln eller en bit av colon användas (10). 

 

Endoskopisk behandling

Endoskopisk mucosaresektion kan användas i vissa fall. Då injiserar man vätska submuköst för att skapa ett tjockare dissektionsskikt. Sen skär man med diatermikniv/slynga bort sjuk slemhinna från underliggande muskel (4). Tumörer som är begränsade till enbart mucosan har sällan lymfkörtelmetastaser varför metoden skulle kunna användas här. Dock krävs ju nogrann utredning innan (7).

 

Palliativ behandling

Palliativ behandling ges till patienter med fjärrmetastaser och patienter med annan medicinsk åkomma som kontraindicerar kurativ behandling. Den palliativa behandlingen bör vara individanpassad och kan innefatta kirurgi, palliativ radioterapi eller kemoterapi. Endoskopiska metoder förekommer också, då är stentbehandling och brachyradioterapi de vanligaste men laser, argonplasmakoagulering och fotodynamisk terapi förekommer också.

Det primära syftet med behandlingen hos dessa patienter är att lindra dysfagi med minimal morbilitet och mortalitet och därmed förbättra deras livskvalité. Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvalitén för patienter (6).

 

SJÄLVEXPANDERANDE METALLSTENT, SEMS

 

En självexpanderande metallstent är en cylinder konstruerad av metalltrådar. Den kan anpassa sin form efter det utrymme den befinner sig i. Cylindern kan sättas i ett mycket trångt utrymme och sedan utlösas. Den försöker återfå sin ursprungliga form och pressar då ut omkringliggande vävnad. Den expanderar i lumen och håller strukturer öppna och tillåter passage av material såsom dryck, mat och saliv.

 

Stentar finns i olika utförande, diameter och längder. Genom att beklä stentarna med plastmaterialen får man s.k täckta stentar. Plastmaterialet består av polyuretan och polyeter (4). Täckta stentar ger bäst palliation för patienterna med dysfagi (9).

 

Stentar omfattas av SOSFS lag (1993:584) om medicintekniska produkter. I § 5 beskrivs kraven på medicinsktekniska produkter: ”En medicinteknisk produkt skall vara lämplig för sin användning. Produkten är lämplig om den vid normal användning uppnår de prestanda som tillverkaren avser och tillgodoser höga krav på skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa hos patienterna, användaren och andra” (11).

 

                   

Bild 4 Esofagusstentar                                                                    Bild 5 Stent i esofagus                                                      

STENTINDIKATIONER VID ESOFAGUSCANCER 

(palltiv behandling)

 

  •   avancerat metastaserande tumörer
  •   inoperabel tumör
  •   intolerans mot kirurgi eller kemo-radioterapi
  •   lokala återfall efter primär behandling
  •   trakeesofagealfistel från tumör eller efter terapi
  •   patienter som nekar kirurgi
  •   dåligt allmäntillstånd (1). 

 

En självexpanderande metallstent kan också placeras parallellt/inuti för att behandla inväxt eller överväxt av tumörer eller vid migration av den andra (5).

STENTINLÄGGNING

Förberedande undersökningar för stentinläggning

  •   gastroskopi
  •   röntgen
  •   MR

 

Stentinläggning bör alltid genomföras av en erfaren kirurg eller gastroenterolog. Patienten bör vara djupt sederad eller sövd. Stentinläggning sker vanligen med flexibelt gastroskop. Gastroskopin utförs för att definiera läge och längd på strikturen. Val av längd och diameter på stenten sker genom teknik som illustreras på bilderna nedan (Bild 3). Detta kan också göras genom att spruta kontrast via kateter ovan och nedom strikturområdet. Sistnämda metoden är att föredra om strikturen är trång, för att slippa dilatation.

 

Därefter kan stenten läggas endast genom endoskopisk teknik eller genom både röntgenologisk och endoskopisk teknik (12).

 

Bild 6 Stentinläggning

Bild 7 Stenten med tillhörande införare                                 Bild 8  Bildspel om placering av stent med hjälp 

                                                                                                    av proximal markering (hö klicka på bilden) Har inte lyckats lägga in den

Fortsättning på nästa sida


^ Top

Previous page: Fördjupningsarbeten endoskopikerutb. 2009
Next page: Esofaguscancer fortsättning