Skriv ut den här sidanRuth Svedlund
ERSTA SKÖNDAL HÖGSKOLA
Utbildning för sjuksköterskor med inriktning mot gastro - och coloskopikompetens 40 poäng
Fortsättningskurs 1. Fördjupningsarbete 4 poäng
2007-05-18
Etiska aspekter vid endoskopiska undersökningar:
Endoskopiska undersökningar av äldre, svårt sjuka patienter.
Vilka etiska överväganden styr?
Författare:
Ruth Svedlund
1. SAMMANFATTNING
Inom sjukvården idag finns många olika möjligheter för diagnostisering och behandling. Inom endoskopiverksamheten kan diagnos ofta ställas för att förklara olika symtom eller för att utesluta sjukdom. En skopi-undersökning kan dock för en del patienter vara mycket påfrestande beroende på att den kan upplevas som obehaglig och eller smärtsam. För en äldre sjuklig människa kan en skopi ofta innebära en risk. Sveriges sjukvård är en bland världens bästa och i dess lagstiftning framgår de etiska regler och principer som skall efterlevas. Vården ska bland annat utformas i samråd med patienten och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Många patienter läggs in på sjukhus för utredning med komplicerade undersökningar utan att ens erbjudas möjligheten att avstå. Ofta skrivs remiss för en endoskopisk undersökning utan någon närmare eftertanke till om någon åtgärdande behandling kommer att bli aktuell för patienten. Genom att undersöka vad som finns dokumenterat om olika etiska överväganden i sjukvården har arbetet med denna studie inriktats mot att försöka beskriva vad som styr etiska och moraliska frågeställningar inför endoskopi av äldre svårt sjuka patienter. Det som bland annat framkommer är att dåligt informerade patienter får genomgå undersökningar de egentligen inte vill. Det är svårt att värdera vilken och hur omfattande information som givits samt hur den tolkats. De dementa och förståndshandikappade är en problemgrupp eftersom de är svåra att informera när det är svårt att tolka deras vilja. Har de förstått eller är det bara en yttring av välvilja?
2. Innehållsförteckning
1. Sammanfattning 2
2. Innehållsförteckning 3
3. Introduktion 4
3.1 Frågeställning 4
3.2 Syfte 4
4. Metod 5
4.1 Litteratursökning 5
4.2 Sökord 5
4.3 Metodurval 5
4.4 Sökresultat 5
5. Resultat 6
5.1 Medicinsk indikation 6
5.1.1 Riktlinjer 6
5.1.2 Utbildningens betydelse 7
5.1.3 Kvalitetskontroll av endoskopiska procedurer 10
5.2 Patientens delaktighet 10
5.3 Livskvalitet 12
6. Diskussion 14
6.1 Exempel av etiska dilemman 16
7. Referenslista 18
3. Introduktion
Dagens sjukvård erbjuder en allt större befolkning endoskopiundersökningar för att ställa diagnos eller behandla olika tillstånd i gastrointestinalkanalen. Faktumet att den äldre befolkningen blir allt större och dessutom oftast drabbas av någon eller flera kroniska sjukdomar påvisas av flera författare (1). Det finns beskrivet (2) att läkare och sjuksköterskor på endoskopienheter nästan dagligen ställs inför situationer där det är tveksamt om den inremitterande läkarens etiska överväganden varit tillräckliga i fråga om beslutet till en endoskopisk undersökning av en äldre svårt sjuk människa. Endoskopiundersökningar medför risk att orsaka lidande (3). All medicinsk verksamhet, inkluderat endoskopi, skall baseras på de högsta principerna av professionalism, etik och humanism (4). Endoskopisten är skyldig att genomföra diagnostiska och terapeutiska skopier som baseras på en god patient/läkarrelation. En sådan relation innefattar de etiska principerna autonomi, göra gott (beneficence), inte skada (non-maleficence) och vara rättvis. I hälso- och sjukvårdslagen, HSL, (5) finns patientens rättigheter klart reglerade och målet för god vård beskrivs bygga på de grundläggande etiska principerna. Det finns beskrivet att det är de etiska frågeställningarna som gör sjukvården unik (6). Arbete inom sjukvården kan vid konfrontationer med etiska dilemman innebära både svårigheter och utmaningar. Läkarförbundet (7) har sammanställt etiska regler som bör arbetas efter. I lagen om yrkesverksamhet i hälso-och sjukvårdens område, LYHS, (8) anges bland annat vårdpersonalens behörighets- och legitimationsregler. I Borgenhammars (9) bok, Att vårda liv – Organisation – Etik – Kvalitet, beskrivs en mängd olika tänkvärda situationer från sjukvården. Bland annat berörs vårdens relevans i fråga om: rätt patient får vård? - rätt personalkategori betjänar? – rätt åtgärd sätts in i rätt tid? Speciellt i personalfrågan pekar Borgenhammar på att det sedan länge varit de minst erfarna läkarna som placerats på sjukhusens akutmottagningar med alltför svag vägledning från erfarna kollegor.
American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE, American College of Gastroenterology, ACG, (10) beskriver indikationer respektive kontraindikationer inför endoskopier. Det finns beskrivet hur screening och övervakningsprogram regleras enligt framtagna riktlinjer för kvalitetssäkring (11). Vid vilken ålder som screening av colorektal cancer kan upphöra kan vara svårt att avgöra (13). En endoskopiutbildning bör vara välstrukturerad med tydliga mål och delmål (4, 12).
Undersökningar har gjorts om hur välfungerande processen av patient-information samt erhållet samtycke inför undersökning hos gastroenterolog varit i olika medlemsländer av European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE, (14). Det finns förklarat att patientens upplevelse av delaktighet i vården har stor betydelse för behandlingens resultat (15). Patienter med demens eller annan sjukdom som medför att de inte kan föra sin talan och vara delaktiga i sin vård vara en problemgrupp (1). Vid sådana situationer måste läkaren/sköterskan ta reda på om någon företrädare känner till patientens önskningar eller kännedom om patienten har något livstestamente skrivet för dessa händelser. Bland de mest kontroversiella företeelser inom vården är att göra planerade undersökningar av gamla, svårt sjuka patienter som inte förstår vad som händer dem (3).
I en studie (16) jämförs tyska och svenska läkares, respektive sjuksköterskors, ställningstagande av beslut inför behandling i förhållande till patienters önskningar enligt livstestamente = advanced directives (AD) eller önskningar av ingen hjärt-och lungräddning = do-not-resuscitate (DNR). Studien visade att diskussioner om de etiska aspekterna alltjämnt bör fortgå för att värna om patienters autonomi.
Beslutstagande inför anläggande av PEG hos patienter med nedsatt beslutsförmåga innebär ofta ett etiskt dilemma (17, 18). Svårigheten med att hantera det etiska dilemmat som uppstår då en patient frivilligt slutar äta och dricka belyses i en artikel (19). För att tydliggöra svårigheten att fatta beslut görs ett försök att beskriva den kliniska beslutsprocessen (20).
Vid alla situationer där etiska dilemman uppstår måste alltid fokus vara inställt på att handla utefter patientens bästa (6).
3.1 Frågeställning.
Vilka etiska överväganden styr när det gäller beslut om endoskopisk undersökning eller behandling av äldre, svårt sjuka patienter.
3.2 Syfte.
Syftet med denna litteraturstudie är att försöka beskriva vad som finns dokumenterat om etiska ställningstaganden inför beslut om endoskopisk undersökning eller behandling av äldre, svårt sjuka patienter.
4. Metod
Denna litteraturstudie har genomförts genom att insamla dokumenterad kunskap som berör problematiseringen över vad som styr etiskt övervägande vid endoskopiska undersökningar och behandlingar av äldre, svårt sjuka patienter.
4.1 Litteratursökning.
Vetenskapliga artiklar har sökts i databaserna: Academic search elite, Cinahl, Medline, Pubmed, Ovid och Google. Manuell sökning har också genomförts med hjälp av referenslistor i litteratur som berör aktuellt område.
4.2 Sökord:
Ethics, endoscopy, medical ethics, elderly patients, physician/patient relations, appropriate decisionmaking, ethical dilemmas, autonomy, patients rights, patient participation, indications for endoscopy, delaktighet, medicinsk etik, riktlinjer endoskopi.
4.3 Metodurval
De vetenskapligt granskade artiklarna söktes inom tidsperioden 1996-2006.
Kriteriet ”peer rewied” användes för att försäkra om artiklarnas vetenskapliga innehåll.
Artiklarna söktes nästan uteslutande på engelska eftersom den mesta dokumentationen ges ut på detta språk. Sökresultatet innehåller mestadels artiklar utgivna i England och USA. Andra länder som representeras i övriga artiklar är Canada, Frankrike, Tyskland samt Sverige.
4.4 Sökresultat:
Av ett första stort sökresultat gjordes en genomgång av artiklarnas abstrakt. De abstrakt som uppfyllde kriterierna för studien sparades för ny granskning. Hälften av artiklarna visade sig handla om etiska dilemman som berörde PEG i olika situationer. Av de granskade abstrakten gjordes slutligen ett urval på 12 artiklar som är relevanta för ämnet. Dessa 12 artiklar ligger till grund för sammanställningen av denna litteraturstudie.
5. Resultat
För att beskriva vad som är av betydelse vid etiska ställningstaganden kommer resultatet att presenteras i kategorier som framkommit efter bearbetning av artiklarnas innehåll. Dessa kategorier är medicinsk indikation, patientens delaktighet och livskvalitet.
5.1 Medicinsk indikation
5.1.1 Riktlinjer
De grundläggande styrdokumenten som vägleder svensk sjukvårdspersonal är bland annat hälso- och sjukvårdslagen, HSL (5) och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS (8). Därutöver finns såväl internationellt som nationellt framtagna etiska och allmänna riktlinjer inom specifika områden för endoskopi som stöd vid kliniska beslut.
Hur indikationen inför diagnostisk endoskopi klassificeras som tillämplig respektive ej tillämplig enligt riktlinjer framtagna av vetenskapliga organisationer för endoskopiverksamhet eller gastroenterologi i USA, Asien och Europa beskrivs av artikelförfattare som tillhör International Agency for Research on Cancer (11). Dessa riktlinjer är vägledande för den växande endoskopiverksamheten av symtomatiska patienter samt för screening av eventuell malignitet. Enligt en artikel beskrivs svårigheten med att avgöra vid vilken ålder som screening av colorektal cancer kan upphöra(13). Eftersom fynd av neoplasi samt cancerrisk ökar i takt med stigande ålder måste screening ses som viktig. Dock måste individuella hänsyn tas då endoskopi kan innebära en risk för patienter med andra kroniska sjukdomar.
ASGE/ACG (10) har följande riktlinjer dokumenterade som anger när endoskopiska undersökningar eller behandlingar är indicerade respektive kontraindicerade.
Gastointestinal endoskopi är generellt indikerad:
- Då en förändring av behandlingsbeslut baseras på troliga resultat av endoskopi.
- Då försök med behandling av misstänkt benign sjukdom inte givit förväntade resultat.
- För att initialt vara en utvärderande metod som alternativ till röntgenundersökning.
- Inför en behandlingsterapi.
Situationer där indikationen för gastrointestinal endoskopi inte föreligger är:
- När resultaten av möjliga fynd inte kommer att kunna erbjuda patienten till någon åtgärd.
- Uppföljning av läkta sjukdomar av benign karaktär.
Gastrointestinal endoskopi är kontraindikerad:
- Då risken för patientens hälsa eller liv bedöms överväga möjligheterna till någon nytta av proceduren.
- När ingen medverkan från patienten eller samtycke från patienten kan ges.
- När det finns känd eller misstänkt perforation av inre organ.
Det beskrivs att endoskopisten roll ibland kan liknas som en teknisk utförare av en undersökning då patienten oftast är remitterad av annan läkare (2). Vem som bär det etiska ansvaret för att patienten fått korrekt information kan ifrågasättas. Bör endoskopisten avstå från att undersöka patienten i de fall där indikationen för endoskopi faller utanför de fastställda kriterierna med risk att patientens förtroende för den remitterande läkare sjunker? Ska endoskopisten utföra en endoskopi som strider mot gällande praxis? Ställningstaganden kan inte alltid ske efter ett bestämt mönster utan tillämpningen av riktlinjer, som ju inte är lagar, får ibland vara något flexibel.
Läkarförbundet (7) anger i sina etiska regler bland annat att läkaren i sin gärning alltid skall ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta, följande människokärlekens och hederns bud. Handlandet skall ske enligt vetenskap och beprövad erfarenhet med strävan till att vidareutveckla de egna kunskaperna. Läkaren ska efter bästa förmåga dela med sig av sin kunskap. Patienten ska behandlas med empati, omsorg och respekt och inte kränkas sin rätt till självbestämmande av läkaren.
Betydelsen av de etiska begreppen finns beskrivet i en artikel (1). Begreppet autonomi handlar om att respektera människor och deras rätt till självbestämmande. Beneficence/göra gott handlar om skyldigheten att göra det bästa för någon. Non-maleficence/inte skada baseras på skyldigheten att minska eller förhindra lidande. Det fjärde begreppet rättvisa grundar sig på att behandla alla människor på lika villkor utifrån patientens medicinska behov.
5.1.2 Utbildningens betydelse
För att erhålla kompetens inom endoskopi behövs välstrukturerade former för endoskopiutbildning. Det betonas i en studie att de etiska aspekterna måste ingå i all medicinsk utövning och framför allt vid endoskopisk utbildning (4). Det framkom i studien att det finns brister i hur undersökningsproceduren utförs dels genom att det ibland inte förekommit någon information eller dialog med patienten inför undersökningen och dels brister genom att undersökningen utförts av en lärling, utan att patienten informerats eller tillfrågats om detta, eller av en oerfaren endoskopist. Detta förfarande är att bryta mot patientens autonomi. Tydliga mål för att erhålla endoskopikompetens anges i denna artikel såsom:
- Att korrekt identifiera indikationer och kontraindikationer samt kunna uppskatta förhållandegraden av nytta – risk av en endoskopisk undersökning eller behandling.
- Att kunna informera patienten på ett lämpligt sätt om endoskopiundersökningens procedur och vara behjälplig för att förstå informations-och medgivandeformulär samt att respektera patientens autonomi.
- Lära sig administrera avslappnande läkemedel och övervaka vitala tecken under endoskopiundersökningen för bästa patientsäkerhet.
- Efter utförd lärlingstid uppnått endoskopifärdighet för att kunna genomföra en komplett diagnostisk eller terapeutisk endoskopi snabbt och säkert, med låg komplikationsgrad enligt internationell standard.
- Lärlingen skall korrekt kunna tolka de endoskopiska fynden, relatera dem till den kliniska frågeställningen och avgöra vilket behandlingsprogram eller endoskopisk åtgärd som är lämplig.
- Slutligen skall han/hon ha kännedom över vilka komplikationer som kan uppstå vid endoskopiska undersökningar samt ha kunskap om hur de tas om hand.
Previous page: Kaynoosh Hafezi
Next page: Ulcossjukdomen