Svensk förening för Endoskopi och Gastroenterlogi Personal

infiltrationen på några månader men om atrofin (se bild 4, sid 8) och den intestinala metaplasin blivit manifest minskar inte risken för ventrikelcancer, så för att eradikering av Helicobacter pylori skall ha en preventiv effekt för ventrikelcancer rekommenderas det i ett skede innan atrofi eller intestinal metaplasi hunnit uppkomma eftersom regress av dessa slemhinneförändringar är tveksam(1,3,4).

Enligt WHO klassificeringen är Helicobacter pylori-infektion ett klass-1 carcinogen och enda bakterie som klassificerats som carcinogen. Den tillhör samma riskgrupp som cigarettrökning (4).

Ett flertal epidemiologiska studier har visat att risken att utveckla ventrikelcancer är 3-6 större om patienten är bärare av Helicobacter pylori-bakterien och det på grund av den kroniska gastriten som utvecklas. Den kroniska gastriten utvecklas till atrofisk gastrit och intestinal metaplasi, dysplasi och vidare till adenocarcinom och det på grund av att Helicobacter pylori bakterien påverkar både cellprofilerationen och den inflammatoriska aktiviteten. Det är dock totalt endast någon procent av de Helicobacter pylori infekterade individerna som utvecklar ventrikelcancer(4) .

Helicobacter pylori finns i olika stammar och skiljer sig åt i virulensförmåga beroende på vilken stam de tillhör. Merparten av Helicobacter pylori bakterien har drygt 30 gener som kodar för olika virulensfaktorer. Av de stammar av Helicobacter pylori som finns i västvärlden är 60-70 % med genen CagA. Det är ett immunodominant äggviteämne och är en markör för patogenicitetsön.  Stammar med denna patogenicitetsö ger upphov till kraftigare inflammatorisk process i ventrikeln och ses oftast i samband med ulcus, atrofisk gastrit och ventrikel cancer. Alla Helicobacter pylori stammar har en gen som kallas för vacA. Hälften av dem producerar ett vacA-toxin som orsakar skada av epitelcellerna. Denna stam är också associerad till ulcussjukdomen. Trots denna kunskap om olika virulensfaktorer ger det ingen praktisk nytta, för ingen av dessa virulensfaktorer är nödvändiga för uppkomsten av sjukdom och vid ulcussjukdom ska Helicobacter pylori eradikeras oavsett virulensgrad (4).

Personer med perniciös anemi har också en ökad risk för ventrikelcancer(1,4).

 Incidensen av ventrikelcancer minskar och en av orsakerna till det är minskad incidens av Helicobacter pylori-infektion. Det anses vara den atrofiska gastriten som orsakas av den kroniska inflammationen som är den viktigaste orsaken till ventrikelcancer(3,4,11,12).

 När corpus också är involverad av gastriten leder det även till nedsatt syrasekretion eftersom parietalcellerna är påverkade av gastriten. Helicobacter pylori bakterien är acidofob vilket innebär att vid progress av gastriten så klingar ofta den inflammatoriska aktiviteten av och Helicobacter pylori kan vara svår att påvisa. För säker diagnos rekommenderas gastroskopi med biopsier.(3,4,7,8). Vid kronisk gastrit rekommenderas två biopsier från antrum, två vid övergången antrum-corpus och två i corpus samt en för cloo-test.  S-pepsinogen speglar också tillståndet av magsäckens slemhinna. Normalt S-pepsinogen = normal slemhinna, sänkt S-Pepsinogen = påverkan av slemhinnan.(14) 

Vid den autoimmuna gastriten är antrum nästan helt opåverkad medan man i corpus och fundus ser en kronisk aktiv gastrit.  Gastriten i corpus och fundus leder till nedsatt produktion av saltsyra, pepsinogen och av intrinsic factor. Ca 10-15% får B12-brist och perniciös anemi och det är tecken på en grav atrofisk corpusgastrit. Det ger ökade värden av gastrin i serum och är tecken på achyli det vill säga brist på saltsyra i magsäcken. Achylin medför att bakterier trivs bättre i ventrikeln och det finns risk för bakterieöverväxt. Vid behandling med syrahämmande läkemedel kan S-gastrin bli falskt positivt. I blodprover ses antikroppar mot parietalcellerna, pepsinogen och intrinsic factor. Andra blodprover som rekommenderas är S-B12, S-metylmalonat, S-MCV och/eller S-homocystein. Helicobacter pylori är oftast negativ. Man ser en ökad risk för ventrikelcancer hos patienter med kronisk atrofi av slemhinnan och vid perniciös anemi. Blodprover kan påvisa perniciös anemi men gastroskopi med biopsier krävs för att få gastriten histologiskt verifierad . Vid B12-brist krävs livslång substitution av den.(1,2,4) 

Orsakerna  till kemisk, reaktiv gastrit  är en antrumgastrit på grund av kemisk retning i magsäcken av till exempel NSAID ( se bild 5, sid 9), gallreflux, alkohol, kortison. Synliga lesioner ses i slemhinnan men inflammationen är oftast obetydlig liksom atrofin och den intestinala metaplasin och därför säger man ofta att det är gastropati istället för gastrit. Helicobacter pylori förekommer nästan aldrig(4,10).

Vid lymfocytär gastrit ses ibland upphöjda kroniska erosioner i corpus och i fundus, men ibland har slemhinnan normalt utseende vid gastroskopi. Den har samband med celiaki och därför rekommenderas biopsi från tunntarmen, corpus och fundus men även i antrum för att utesluta Helicobacter pylori(4,10). 

Granulomatös gastrit kan endast diagnostiseras med gastroskopi och biopsier och efter att alla andra tänkbara orsaker uteslutits. Granulom kan ses i ventrikeln vid en rad olika tillstånd: Crohns sjukdom,sarkoidos, tuberkulos, malignitet, främmande kroppar och kokainmissbruk(4). Vid misstanke eller vid svårdiagnostiserad Mb Crohn med duodenalt engagemang bör man koncentrera biopsitagningen till antrum och ett fynd som ska leda till ökad uppmärksamhet hos patologen och misstänksamhet hos endoskopisten är: fokala kryptiter. Det fyndet görs oftare hos patienter med Mb Crohn. Frågeställningen bör vara fokala kryptiter och flera ”blinda biopsier” bör tas(10).

Antrum är den del som oftast drabbas av eosinofil gastrit. Det är en allergisk reaktion ofta  födoämnesallergi,  som också kan ge förhöjda IgE i blodet.  Symtom som illamående, kräkningar och buksmärtor. Stenoser kan bildas. Det är ibland svårt att få en histologisk diagnos eftersom de eosinofila infiltraten kan finnas i ventrikelns alla lager. Behandlingen är kortison och kirurgi vid stenos.

Bild 1. Gastrit orsakad av Helicobacter pylori(13)

Bild 2. Tidig ventrikelcancer i antrum (13)

Bild 3. Intestinal metaplasi i antrum (13)

Bild 4. Atrofisk gastrit(13)

Bild 5. Kemisk gastrit i antrum pga NSAID (13)

Diskussion

 Upptäckten av Helicobacter pyloris stora betydelse för gastrit, atrofin av ventrikel- slemhinnan, intestinal metaplasi och ventrikelcancer är en stor händelse. Prognosen för ventrikelcancer har tyvärr inte förbättras de senaste 20-30 åren, men glädjande nog incidensen tackvare den sjunkande incidensen av Helicobacter pylori-infektion(4). Det är av stor vikt att Helicobacter pylori eradikeras innan intestinal metaplasi och atrofi utvecklas. Problem är att den kan finnas i magsäcken utan några nämnvärda symtom och när patienten får symtom har kanske inflammationen utvecklats så, att magsäckens slemhinna redan bildat intestinal metaplasi och atrofi, och Helicobacter pylori-infektionen blivit mindre aktiv. Bör patienten eradikeras trots att intestinala metaplasin och atrofin inte tillbaka bildas när den väl utvecklats? Hänsyn till den ökande antibiotikaresistensen bör tas. Jag vet inte hur det görs i praktiken idag eller om det finns några riktlinjer för det. Det känns viktigt att hitta de symtomfria Helicobacter-positiva patienterna innan intestinal metaplasi och atrofi utvecklas, men hur? De symtomfria patienterna kommer inte för gastroskopi och söker inte läkare heller på grund av Helicobacter pylori-infektion eftersom enbart en sådan infektion sällan ger symtom. Ska tester för Helicobacter pylori ingå i rutinprover? Screening? Hur många Helicobacter pylori-positiva patienter skulle hittas? Många av dem kommer aldrig utveckla ventrikel-duodenal ulcus, gastrit, intestinal metaplasi, atrofi och ventrikelcancer.

Profylaktisk screening och eradikering av asymtomatiska Helicobacter pylori infekterade individer för att minska cancerrisken rekommenderas inte, utom när det gäller högriskgrupper med atrofisk gastrit, efter mukosareseketion för cancer eller hos ventrikelcancerfamiljer (4).

 Eftersom det utbildas fler endoskopister så ökar möjligheten till att gastroskopera flera och kanske de symtomfria Helicobacter pylori-positiva bör göra gastroskopikontroller med jämna mellanrum istället för eradikering, med tanke på den ökande resistensen mot antibiotika? Jag personligen skulle vilja ha behandling och uppföljning på grund av riskerna för intestinal metaplasi, atrofi och ventrikelcancer. Min åsikt är att patienten ska få information om risker och möjligheter och därefter välja själv.

Är endoskopi-yrket ett riskyrke för att drabbas av Helicobacter pylori-infektion? Tidigare var endoskopister överrepresenterade för Helicobacter pylori-infektion, men hur är det idag när video-optiken kommit och när Helicobacter pylori-infektionen är mindre vanlig än tidigare? Tar endoskopister rutinmässigt prov på sig själva för Helicobacter pylori-infektion? Min åsikt är att de bör göra det.

Det finns fler riskfaktorer än Helicobacter pylori-infektion för att utveckla till exempel  ventrikelcancer och dem får inte glömmas. Ju fler riskfaktorer hos en och samma patient desto större risk för ventrikelcancer och risken minskar för varje riskfaktor som kan elimineras. Därför bör preventiv information ges som till exempel att salt mat, rökt mat, inlagd fisk, grönsaker gynnar uppkomsten av ventrikelcancer. Medan färsk frukt, färska grönsaker och vitamin A har en skyddande effekt(4).

Efter denna litteratur-studie står det också klart att Perniciös anemi är en riskfaktor för ventrikelcancer. Det är många patienter som fått diagnosen genom blodprover och som aldrig gjort gastroskopi. Idag verkar det inte vara rutin på det.  Bör patienter med Perniciös anemi följas upp med gastroskopi med avseende på risken för ventrikelcancer?

Mycket lidande och många besvär har eliminerats tackvare den nya kunskapen om Helicobacter pylori bakterien och eradikeringen av den. Många kräver lång och kanske livslång behandling med PPI. Hur påverkar det kroppens fysiologi i längden? Vi vet att PPI kan ge ökat S-gastrin och att det kan ge polyper i ventrikeln. Kan det vara starten på en ”ond cirkel” i kroppens fysiologi genom att högt S-gastrin gör att det bildas mer saltsyra och ökande besvär av det, och som i sin tur gör att PPI måste intas på grund av symtom på reflux?  Jag ser det som en stor fördel att PPI finns. Den har minskat reflux-besvär och därmed ökat livskvalitén för många utan att stora magoperationer varit nödvändiga. Warren och Marshall fick Nobelpriset 2005 för upptäckten av Helicobacter Pylori och för att de kunde visa sambandet mellan Helicobacter pylori, gastrit, magsår och ventrikelcancer.

Referenser