Svensk förening för Endoskopi och Gastroenterlogi Personal

Tabellen hämtad ur (7).

Det är vanligt att en patient med IBS har växlande avföringsmönster ibland diarrèbetonat och ibland mer förstoppningsbetonat. Det finns dock de IBS- patienter som  antingen har förstoppningsdominerad IBS eller diarrèdominerad IBS. Urgencykänsla är ett vanligt förekommande problem liksom känslan av ofullständig tarmtömning. Slem i avföringen är ofta ganska vanligt men ställer sällan till bekymmer för patienten. Rectal blödning, steatorrea och nattlig avföring är inte vanligt i samband med IBS och bör om patienten beskriver dessa symtom, föranleda ytterligare utredning, för att utesluta allvarlig bakomliggande orsak till symtomen (3).

Det är en ökad risk för dessa patienter att utveckla divertikelsjukdom senare i livet, troligtvis pga det långvaria ökade intraluminala trycket i tarmen (4).

Symtom från andra delar av GI-kanalen:

Det är vanligt att patienter med IBS har symtom från andra delar av GI-kanalen som ex. dyspeptiska besvär, illamående, tidig mättnadskänsla och refluxbesvär. Dyspeptiska besvär dvs. obehag eller smärta i epigastriet  förefaller vara det mest vanliga.(3,5)

Symtom utanför GI-kanalen:

Hos många IBS-patienter förekommer det flera symtom utanför gastrointestinal kanalen. Dessutom förekommer IBS oftare hos patienter med en del andra s.k. funktionella sjukdomar, såsom fibromyalgi, kroniskt trötthetssyndrom och spänningshuvudvärk. Förekomsten av extraintestinala symtom kan användas som en del i diagnostiken, eftersom förekomsten av dessa  symtom tillsammans med buksmärta och avvikande avföringsmönster kan förstärka IBS-diagnosen (5). Den stora mängden extraintestinala symtom vid IBS-problematik poängterar vikten av helhetstänkande vid behandling och omhändertagande av dessa patienter.

Trötthet:

Dessa patienter plågas ofta av en förlamande trötthet, ibland upplever de att detta är mer besvärande än mag-tarmsymtomen. Förekomsten av trötthet har rapporterats vara betydligt högre vid IBS än vid organiska mag-tarmsjukdomar, vilket kan tala för att symtomen inte förklaras av att patienten lider av en kronisk sjukdom i sig. Tröttheten är dock svår att förklara. Den samvarierar både med svårighetsgraden av mag-tarmsymtomen i sig och med olika psykologiska symtom , som depression och ångest. Trötthet är vanligare hos kvinnor än hos män med IBS (5).

Urogenitala symtom:

IBS-patienter drabbas ofta av dysuri, man har även påvisat blåsdysfunktion i större utsträckning hos IBS-patienter jämfört med kontrollpersoner. Gynekologiska symtom är också överrepresenterade hos kvinnor med IBS och där man sällan hittar något avvikande vid undersökningar. Samlagssmärtor och smärtsamma menstruationer hör till de symtom som inte helt sällan drabbar kvinnor med IBS. Dessutom förvärras ofta patienternas mag-tarmsymtom i samband med menstruation.

Symtom från rörelseapparaten:

En brittisk studie från -86 har visat att 2/3 av IBS-patienterna besvärades av ryggsmärtor jämfört med knappt 30% i kontrollgruppen. Denna siffra var oförändrad i IBS-gruppen även om de med psykiatrisk åkomma exkluderades, men den reducerades med hälften i kontrollgruppen om samma manöver gjordes! Förekomsten av fibromyalgi vid IBS påverkar svårighetsgraden  av mag-tarmsymtomen och dessa patienter har också en reducerad livskvalitet jämfört med dem med IBS utan samtidig fibromyalgi.

Sömnstörningar:

Många patienter med IBS klagar över störd sömn i form av svårigheter att somna in, upprepade uppvaknanden under natten och en känsla av att inte vara utvilade när de vaknar på morgonen. Detta är dock vanligt även hos normalbefolkningen. Studier har inte kunnat påvisa objektiva sömnstörningar  vid sömnregistrering.

Luftvägssymtom:

IBS-patienter har en ökad retbarhet i luftvägarna och astma i lite större utsträckning än normalpopulationen. IBS kallas av vissa för ”tarmens astma”

Psykiska symtom:

Förekomsten av ångest och depression är stor hos IBS-patienter och har visat sig vara högre än hos patienter med andra kroniska tarmsjukdomar. Dessutom föregås inte sällan en försämring i mag-tarmsymtom vid IBS av ökade psykiska symtom och/eller traumatiska livshändelser.

Diagnos:

I de flesta fall ställs diagnosen IBS av en distriktsläkare, via ett mindre antal undersökningar för att utesluta annan åkomma. Det är viktigt att poängtera att de undersökningar som görs, t.ex. coloskopi inte görs för att påvisa IBS utan för att utesluta annan åkomma.

Med hjälp av de diagnoskriterier som finns Rom II-kriterierna kan en sannolikhetsdiagnos eller arbetsdiagnos ofta ställas redan vid första läkarbesöket. Frågor som värderar dessa kriterier och symtom sammanställs vid den anamnes som tas vid besöket. Redan vid första besöket bör man besluta sig för vilka undersökningar och provtagningar som ska utföras. Det är viktigt att poängtera att man inte förväntar sig att finna några fynd vid de ev. undersökningar man planerar att utföra, eftersom IBS inte syns vid några undersökningar eller provtagningar. Dessa genomförs för att  utesluta andra sjukdomar och för att läkare och patient ska bli säkrare på diagnosen.

Diarrèdominerad IBS

Ett eller flera av symtomen 2, 4 eller 6 och inget av symtomen 1, 3 eller 5.

Förstoppningsdominerad IBS

Ett eller flera av symtomen 1, 3 eller 5 och inget av 2, 4 eller 6.

”Alternators”

IBS-patienter med omväxlande lös och hård avföring.

Rom II-kriterierna (nedtecknade efter ett gastroenterologiskt möte i Rom år 1999) är en internationellt accepterad symtomsammansättning som kan vara ett stöd när doktorn ställer diagnosen (5).

Det är svårt att hitta riktlinjer för vilka undersökningar som ska göras i utredningssyfte på patienter med förmodad IBS.  Den befintliga vetenskapliga litteraturen är minimal inom detta område.  Hos de flesta patienter med misstänkt IBS är ett minimum av prover  och undersökningar tillräckligt för att bekräfta diagnos. (4)

Förekomst av anemi och tecken på inflammation bör uteslutas hos alla genom att ta blodstatus och SR/CRP och ev. fecesodling. Det är också att rekommendera att ta F-Hb  åtminstone på patienter över 45 år för att screena för gastrointestinal blödning. Dessutom bör rektoskopi göras för att utesluta ulcerös colit och rektalcancer med god säkerhet. Det har säkert en viss terapeutisk effekt att undersöka det ”sjuka organet”. Hos många yngre patienter räcker denna utredning basalt. Det är viktigt att påpeka  att denna minimalistiska utredning bygger på en typisk diagnos hos en ung patient och att den bör utvidgas om man finner något onormalt. Men den bör inte utvidgas bara för att resultaten på beskrivna undersökningar utfaller negativt (5).

Vid alarmsymtom i samband med mag-tarmsymtom krävs vidare utredning! Alarsymtom kan vara:

• Viktnedgång
• IBS-debut i hög ålder
• Nattliga symtom
• Hereditet (coloncancer)
• Feber
• Blod i avförningen.

Lab:

• Lågt Hb
• Hög SR/CRP
• Högt LPK
• Andra avvikelser (6)

Vid blod i avföringen eller anemi bör coloskopi och gastroskopi göras snarast då dessa symtom inte hör till IBS. Däremot är det inte indicerat att göra coloskopi eller annan colonundersökning varje gång patientens avföring ändrar sig eftersom växlande avföring är ett kardinalsymtom vid IBS. Detta görs på riktad klinisk misstanke på inflammation, då man vet att framförallt Mb Crohn kan vara svårdiagnostiserad. Generellt kan man säga att patienter med mer diarredominerade besvär bör utredas mer noggrant. I regel bör dessa patienter genomgå både gastroskopi och coloskopi med inriktning på eventuell inflammatorisk tarmsjukdom, både makroskopisk colit, mikroskopisk colit, samt celiaki.

Då en basal utredning har gjorts, kan man diskutera att börja med någon behandling. Det är viktigt att patienten får en diagnos, ett namn på sina symtom och det bästa vi har idag är IBS. Ett lugnande besked och en noggrann förklaring till de symtom patienten har (med hjälp av de kunskaper om patofysiologi som finns) är för många tillräckligt.

Behandling:

Det viktigaste att komma ihåg vid behandling av IBS-patienter är att man förklarar att man verkligen uppfattar patientens symtom som ”äkta”, att han/hon inte bara inbillar sig eller att det ”sitter i huvudet”. Information ges av den behandlande läkaren i samband med mottagningsbesök och det är viktigt att IBS-patienter har en ”egen” läkare, som man har god kontakt med för att undvika onödiga sjukhusbesök och oro. Många patienter upplever en stor lättnad när de har fått en diagnos och det kan ta bort ett stressmoment i sig, nämligen oron för en allvarlig bakomliggande sjukdom, som orsak till besvären. Det finns en del förklaringsmodeller för hur symtom uppkommer hos IBS-patienter som kan användas för att förklara hur symtomen uppstår. Ex. på det kan vara:

• Ömtarmade
• Känsligare för stress
• Tarmen rör sig felaktigt
• Kramp
• ”Glest filter”
• Kan inte göra sig av med gas som bildats
• Förstärkta signaler till hjärnan
• Mer ömtarmade efter måltid
• Kraftigare rörelsemönster efter måltid

Ibland kan detta utgöra en grund till en god relation mellan läkare - patient.

Den medicinska behandlingen för patienter med IBS är förhållandevis begränsad och det är egentligen inte bevisat att någon medicinsk behandling är effektiv. Det finns dock en del olika behandlingsalternativ vid de olika dominerande besvären som smärta, diarrè och förstoppning (5).

Vid diarrè dominerad IBS börjar man med att pröva ett loperamidpreparat såsom Dimor, Imodium eller Travello. Dess effekt förklaras av påverkan på opiatreceptorer i tarmen, vilket förlångsammar passagen genom tunn- och tjocktarmen och reducerar avföringsfrekvens och ”urgency”. Ett annat  alternativt är loperamidoxid ex. Primodium, som är en ”prodrug”, den omvandlas till loperamid lokalt i tarmen med mindre systemiska effekter och eventuellt bättre effektivitet i tarmen som följd (5).

Vid förstoppning börjar man ofta med att se om en ökad mängd fiber i kosten kan ha effekt, tillsammans med rådet att dricka ordentligt. Effekten av bulkmedel såsom Visiblin och Lunelax vid  IBS är diskuterad, men har för vissa ändå visat sig ha god effekt speciellt de som besväras av förstoppning. Även Inolaxol och kosttillskottet Fiberform kan vara värt att pröva, då vissa har visat sig ha god effekt av detta. Långsam upptrappning av dessa preparat liksom ökat fiberintag rekommenderas då ökade gasbesvär annars kan omöjliggöra ett fortsatt användande.

Den grupp av patienter, där smärta/gas/uppblåsthet är det mest dominerande symtomet kan man prova kramplösande medicin såsom Cantil, Papaverin eller Egazil Duretter (5).

Antidepressiva läkemedel förefaller ha god effekt vid IBS. De mest studerade är de tricykliska antidepressiva som ex. Saroten, Tryptizol, Surmontil och Tolvon och de ges i låga doser, betydligt lägre än vid behandling av depression. Dessa passar bäst till diarrè dominerad IBS medan  SSRI-preparaten, som Seroxat och  Cipramil med fördel kan användas till patienter med förstoppningstendens, till skillnad från de tricykliska (3). Varför antidepressiva läkemedel fungerar på IBS-besvär är inte helt klarlagt, man har kunnat visa en påverkan på gastrointestinal motorik som kan vara en förklaring.

Det finns ett stort intresse för sk. goda bakterier, Lactobacillus acidophilus, eller probiotika vid behandling av IBS och kan möjligen ses som ett ljus i mörkret för dessa patienter. Generella råd angående dess användning vid IBS, kan dock ännu inte ges, det krävs mer studier och forskning inom området.

Det har visat sig att psykologisk behandling vid IBS har en positiv effekt och det förefaller som flera olika terapiformer har effekt. Exempel på detta är:

• Avslappning
• Dynamisk hypnoterapi
• Kognitiv beteendeterapi
• Hypnoterapi

Annan behandling såsom akupunktur, TNS (transkutan nervstimulering), och zonterapi har prövats men inte visat sig ha effekt (5).

Diskussion

Coloskopins betydelse vid IBS har ofta diskuterats. En artikel från 2005 visade ingen signifikant skillnad i livskvalitè  på patienter med IBS, som gjort en coloskopi senaste 12 månaderna mot de patienter där det var mer än 12 månader sedan senaste coloskopin. Mer studier krävs dock för att bekräfta  detta resultat (2). Det är som sagts tidigare av vikt att inte utföra coloskopi i ”onödan” på dessa patienter, då det sällan leder till något av värde.

Kostens betydelse är också något de flesta IBS-patienter funderat mycket på. Många patienter önskar att de ska hitta det födoämne de inte tål. Tyvärr är det sällan så enkelt. En stor del av patienterna med IBS upplever en koppling mellan födointag och symtom från mag-tarmkanalen. Det finns dock inte så mycket studier som påvisar att det är så. En liten del av IBS-patienterna har en födoämnesintolerans och de bör då utredas på sedvanligt sätt.

Det forskas mycket på att hitta ett läkemedel som  kan hjälpa patienter med IBS och utvecklingen går framåt. Förhoppningsvis kan något eller några läkemedel hålla måttet och visa sig ha god effekt på patienter med funktionella mag-tarmsjukdomar.

Hypnos är en annan behandling som visat sig ha god effekt på denna sjukdom. Tyvärr saknas det terapeuter och idag är det endast ett fåtal ställen som kan erbjuda detta. I Stockholm på Ersta finns en psykolog som jobbar med denna typ av patienter med mycket gott resultat, ca. 80% av hennes patienter upplever en förbättring i sin sjukdom! Kanske är detta framtidens behandling?!

Referenslista:

1.   Agrèus L, Svärdsudd K, Nyrèr O et al. The epidemiology of abdominal

      symptoms:prevalence and demographic characteristics in a Swedish adult population.

      A report from the Abdominal Symptom Study.Scand J.Gastroenterol 1994;29:1 02-9

2.    BrennanM.R Spiegel MD, MHSH, Ian M. Gralnek MD MSHS, Roger Bolus PhD,  

       Lin Chang MD, Gareth S.Dulai MD, MHSH, Bruce Naliboff  PhD and Emeran A.

       Mayer  MD Is a negative  colonoscopy associated with reassurance or improved

       Health-related quality of life in irritable bowel syndrome? Gastrointestinal                       Endoscopy    2005  892-899

3.    Butcher Graham P. Gastroenterology An illustrated colour text, Churchill       

       Livingstone 2003

4.    Fox, Lombard, Lam Gastroenterology second edition, Crash course Mosby, 2004

5.     Simrèn M. IBS irriterande för både patient och doktor… Hässle läkemedel 2002

6.      Tillander L. Nyhlin H. IBS-praktika -för primärvården  Astra Zeneca Sverige AB

       2003.

7.     www.aboutconstipation.org/site/about-constipation/treatment/stool-form-guide

        Uppslagsdatum 080421