Skriv ut den här sidanKan information ersätta intravenös sedering
2009-11-24
Kan information ersätta intravenös sedering
vid gastroskopi?
|
Seminariearbete gastrointestinal endoskopi |
Författare: Silva Flemark |
Innehållsförteckning
Inledning 1
Bakgrund 1
Syfte 1
Metod 1
Resultat 2 - 3
Diskussion 4 - 5
Referenslista 6
Inledning.
Gastroskopi är idag en vanlig metod för undersökning av matstrupe, magsäck och tolvfingertarm. Denna undersökning ger bra information vid gastrointestinala problem, för att kunna bestämma diagnos och behandlingsregi. Undersökningen utförs oftast med patienten liggande i vänster sidoläge. Ett gastroskop (böjlig slang med optik) förs ner genom munnen. Undersökningen är i stort sett smärtfri. Gastroskopi genomförs på endoskopimottagningar som ett polikliniskt besök som tar cirka15 minuter och kan genomföras utan lugnande mediciner. Många patienter är dock mycket oroliga och rädda för undersökningen, sannolikt beroende på bristfällig information. Rädsla för smärta och obehag spelar stor roll för förväntad upplevelse liksom resultatet av undersökningen(1).
Bakgrund.
Det genomförs årligen ett stort antal (ca 30 000/100 000 invånare) gastroskopiundersökningar i Sverige(2). Antingen utförs undersökningen akut eller elektivt. Gastroskopiundersökningarna föregås av en remiss från primärvårdsläkare eller läkare i sluten vård. Efter prioritering av remissen skickas en kallelse från endoskopimottagningen, ofta tillsammans med en skriftlig informationsbroschyr. Vid ankomst till endoskopimottagningen kompletteras den skriftliga informationen med muntlig information.
På de flesta endoskopimottagningar ges idag valmöjligheter att genomgå gastroskopiundersökning med eller utan intravenös sedering. I en verksamhet som kräver allt kortare undersökningstider för att öka patientflödet är det av intresse att undersöka om tiderna kan kortas ytterligare utan att ge avkall på säkerhet och komfort. Det kan också bero på vilken personalkategori som bemannar endoskopienheten om sedering erbjuds eller ej. Då intravenös sedering kräver en infart direkt i blodbanan där medicinen ska administreras är det en förutsättning att endoskopiassistenten är legitimerad sjuksköterska. Alla enheter har inte det idag. Intravenös medicinering kräver också eftervård och övervakning som tar personal, tid, utrymme och pengar i anspråk. En engelsk studie visar att mellan 30-50% av kostnaden för gastroskopiundersökning beror på intravenös sedering och dess eftervård(3). Viss ökad medicinsk risk går ej heller att bortse ifrån(4).
Syfte.
Denna litteraturgranskning har som syfte att undersöka om muntlig och skriftlig information före en gastroskopiundersökning kan påverka patienten att välja bort intravenös sedering och ändå känna sig så trygga och bekväma, att de kan medverka till gastroskopiundersökningen på ett adekvat sätt.
Metod.
Undersökning genomförs som en litteraturgranskning. Det är sex artiklar som granskats där både kvantitativa och kvalitativa metoder ingår. Studier söktes i PubMed, Cochrane Register of Controlled Trials och Google scholar. Nyckelord som använts är gastroscopy, sedation, information, nurse, doctor.
Studierna är publicerade från 1998-2009 och skrivna på engelska eller svenska. Studier baserade på personer < 18 år exkluderades.
Resultat.
Att gastroskopi är förknippat med oro och obehag är känt. Flera studier visar att så är fallet. Enligt Mulcahy et al. har antalet sederingar inför gastroskopiundersökning legat konstant de senaste tio åren när det gäller slutenvården. Dock ses en klart minskande tendens med upp till 50% i öppen vården. Noterbart är att yngre läkare som ej uppnått specialist status tycks använda mindre intravenös sedering än specialist läkaren(3). En adekvat information kan minska oron. Den bör bestå av både skriftlig och muntlig information. Det är också av största vikt att den är förmedlad på ett enkelt språk som kan förstås av alla. Kontroversiellt nog visar Clements och Melby att detaljerad beskrivning av gastroskopiundersökning inte tycks minska rädslan. De menar att det istället är patienternas förmåga till självkontroll som har betydelse för om sedering behövs eller ej (1).
Äldre tenderar att få mindre information och de läser bara informationsbroschyrer i hälften av fallen. Många informationsbroschyrer är skrivna på ett svårtolkat sätt och innehåller för mycket skrift(1).
Kvinnor är mindre benägna att genomgå gastroskopiundersökning utan sedering, även om de i många fall får mer ingående information än männen (5). Detta motsäges dock av Trevisani et al. som signifikant visar att kvinnor är mer toleranta än män när det gäller osederade gastroskopiundersökningar (4).
Information till kvinnor är mer inriktad på känslan och upplevelsen, medan information till männen är mer tekniskt inriktad. Kvinnor ställer fler frågor om undersökningen än vad män gör. Högre utbildade och yngre patienter får mer ingående information. Yngre patienter vill veta vilka som är i rummet och vilken funktion de har (1).
I en kvalitativ studie inkluderande 100 patienter, undersöktes om de patienter som klart uttryckte rädsla före gastroskopiundersökningen jämfört med de som inte var rädda, önskade mer intravenös sedering. Resultatet visade att det inte förelåg någon signifikant skillnad mellan grupperna före gastroskopiundersökningen. De som uttryckte rädsla före undersökningen krävde inte mer intravenös sedering än den gruppen som ej kände rädsla. De fick också skatta sin upplevelse av undersökningen efteråt. Även där beskrevs det av båda grupperna att de var nöjda med vilken information de fick samt hur gastroskopiundersökningen utfördes och i vilken grad de erhållit intravenös sedering (5).
Information bör vara anpassad efter individen. Det är inte standardinformation som får patienter att välja sedering eller inte. Faktorer som har har betydelse för individen är det som avgör om informationen får till följd att patienten avstår sedering eller inte (6). Avgörande faktorer kan vara möjligheten att återgå till arbete eller att kunna köra bil direkt efter undersökningen. Den främsta orsaken att välja bort sedering är möjligheten att prata med läkaren/skopisten i direkt anslutning till avslutad gastroskopiundersökning (3,6).
Inremiterande läkare ger i allmänhet knapphändig information om gastroskopiundersökningar. Det framkommer i en studie, som bygger på 402 frågeformulär där deltagarna klart uttryckte, att det hade minskat oron mycket om inremiterande läkare hade informerat mer om gastroskopiundersökningen. Det visade sig också att patienterna inte alltid visste varför de var remiterade till gastroskopiundersökning. I samma undersökning kunde man också peka på att den skriftliga informationsbroschyren ansågs som mycket viktig, framför allt av de yngre patienterna. Sjuksköterskan bedömdes ha den viktigaste rollen när det gällde muntlig information före undersökningen och därefter skopisten (7).
Olithselvan, McIntyre and Gorard genomförde som en del av en större studie en undersökning av 100 patienter, där deltagarna fick fylla i ett formulär om de hade bestämt sig för intravenös sedering eller enbart lokal spraybedövning innan de träffade endoskopipersonalen De fick också beskriva av vilken anledning de tagit sitt beslut. Av de 90 deltagarna som bestämt sig före informationstillfället, önskade 51 intravenös sedering på grund av oro och rädsla, och 39 hade beslutat att bara ta lokal spraybedövning. Tio deltagare hade inte tagit något beslut alls. Av de som hade bestämt sig för att inte ta någon intravenös sedering genomfördes alla utan, och de tio patienter som inte hade tagit något beslut, gick alla att genomföra utan intravenös sedering efter information. Bland de 51 som beslutat sig för intravenös sedering fick alla det, utom tre som efter muntlig information valde bort intravenös sedering.
Vid granskning av Olithselvan, McIntyre och Gorards större studie baserat på 503 deltagare framkom att patienter i väntrummet, som diskuterar gastroskopiundersökningar med andra patienter som genomgått undersökningen, inte hade någon påverkan på deras beslut. Någon signifikant skillnad eller påverkan från andra framkom inte i denna studie när det gällde val av intravenös sedering eller ej (6).
226 studiedeltagare valdes genom randomisering in i fyra grupper. Kontrollgruppen fick bara lokal spraybedövning. I de andra tre grupperna användes följande metoder, första gruppen erhöll midazolam (35µg/kg) som administrerdes som intravenös sedering. Andra gruppen randomiserades till att ha en släkting som stöd med sig under undersökningen och tredje gruppen fick visuell information om gastroskopiundersökningen genom videoband. Genomgående var deltagarna mest oroliga för att inte kunna andas ordentligt och risken för att kunna kvävas.
Både studiedeltagarna och endoskopipersonalen fick skatta patientens upplevelse. Signifikant skattade deltagarna i midazolangruppen sin upplevelse högst och deltagarna i kontrollgruppen sin lägst. Det framkom också att äldre accepterade gastroskopiundersökningar bättre än yngre. Endoskopisten skattade patientens upplevelse högre än vad de själv upplevde (4).
Diskussion.
Patienter som kommer till endoskopimottagningarna idag har ganska stor valmöjlighet och medbestämmanderätt om de önskar intravenös sedering eller inte. På de flesta endoskopimottagningar finns leg. sjuksköterskor som är utbildade till att administrera läkemedel intravenöst efter läkarordination. Geografiska skillnader är uppmärksammade där olika traditioner finns. I USA är det till exempel rutin att använda intravenös sedering medan det i Europa är betydligt ovanligare (3,6).
Det framkommer dock att informationen inför en gastroskopiundersökning inte alltid är helt optimal. Tidspress är förstås en faktor, men okunskap om hur undersökningen går till skall inte förringas. Det framkommer till exempel att inremiterande läkare inte sällan har givit en svag information som redan vid det första besöket triggar igång oron hos patienten.
Vid elektiva gastroskopiundersökningar är väntetiderna ofta långa och oron underhålls i väntan på kallelse. Att gastroskopiundersökning är en enkel och snabb undersökning som ger mycket information framkommer ofta, men inte desto mindre framkallar de mycket oro och ångest för den som skall genomgå undersökningen.
Information är av största vikt för att dämpa oron. Det är dock känt att förmedla information inte är enkelt. Den måste vara anpassad till mottagaren, framförd på ett begripligt språk, kortfattad men ändå täckande och ligga rätt i tiden. Skriftlig information skall kompletteras med muntlig för att nå bäst resultat. En viktigt synpunkt som framkom i Clements och Melbys studie är att många äldre ofta inte läser skriftlig information utan har lättare att ta till sig muntlig information (1). Informationsbroschyrer är ofta skrivna på ett alltför avancerat språk, speciellt om de är författade av administrativ personal. Texten är tät och för lång. Text i punktform är känt som det enklaste sättet att ta till sig information. Många äldre har kanske också fysiska handikapp såsom nedsatt syn.
Enligt Reading är muntlig information färskvara och bör inte vara äldre än tre timmar (8).
Efter genomgång av en bråkdel av de studier som finns i ämnet framkommer dock att drygt hälften av alla gastroskopiundersökningar kan idag genomföras med enbart lokal spraybedövning. Bland de elektiva gastroskopierna är dessutom tendensen minskande när det gäller intravenös sedering (3). Samma tendens tycks dock inte finnas inom sluten vården. Detta beror sannolikt på att patienterna är inneliggande och har tillgång till övervakning på avdelningarna.
Flera studier oberoende av varandra har visat intressanta resultat att oron hos patienten som skall genomgå gastroskopiundersökning kan överbryggas med god information (3,6). Det faktum att det inte är standardinformationer som är avgörande om patienten väljer intravenös sedering eller inte är mycket intressant. Istället gäller det att lyckas hitta det argumentet som just denna patienten tycker är viktigt för att inte ta intravenös sedering, det vill säga att anpassa informationen till individen. Det kan till exempel vara viktigt att informera patienterna om, att endoskopisten i de flesta fall kan ge direkt information om undersökningsresultat efter avslutad gastroskopiundersökning. Detta har ibland varit avgörande för om patienten vill ha intravenös sedering eller inte. Andra skäl till att välja bort intravenös sedering är informationen om möjligheten att återgå till arbetet direkt.
Med tanke på sammanslagningar av våra sjukhus och därmed längre transportsträckor, önskar många att kunna köra bil ifrån undersökningen, och väljer därför bort intravenös sedering efter information om att bilkörning avrådes från under resten av dagen om intravenös sedering har distribuerats. Ålder anses av många som en påverkande faktor. Äldre anses ha enklare för att tolerera gastroskopiundersökning på grund av mindre känsliga reflexer i svalget.
I granskade studier framkommer inte något tydligt svar. Tvärtom visas att högre ålder inte är avgörande för om patienten önskar intravenös sedering eller ej (3,4).
Intressant är dock att skopisten skattar patientens bekvämlighet högre än patienten själv (5). Detta fenomen finns också i andra studier, där personal upplever obehag eller smärta hos patienten betydligt lindrigare än patienten själv (9). Denna vetskap bör få sjukvårdspersonal att tänka till.
Det tycks dock inte som att visuell information (video) har någon betydelse för valet av intravenös sedering eller inte (4). Inverkan av internet som är en stor källa till information idag är inte beskrivet i dessa studier. Ej heller har det framkommit att diskussion med medpatienter i samma väntrum eller närvaro och stöd av släktingar under gastroskopiundersökningen har någon påverkan eller betydelse för att välja bort intravenös sedering.
Leg. sjuksköterskan beskrivs av patienten som den viktigaste muntliga informationskällan när det gäller påverkan av patientens val (1). Troligen beroende på att leg. sjuksköterskan har mest tid tillsammans med patienten och hinner skapa en relation. Detta framkommer dock inte i någon av de granskade artiklarna.
Skopisten är den som ger mest teknisk och medicinsk information. I de flesta länder är det fortfarande läkare som utför gastroskopiundersökningar, men inom en snar framtid kommer vi att ha allt fler leg. sjuksköterskor som utför den typ av undersökning. Det vore intressant att studera om patienterna upplever någon skillnad på informationen om leg. sjuksköterskan också utför gastroskopiundersökningen.
Risker med intravenös sedering är väldokumenterade men diskuteras inte i denna litteraturgranskning.
Sammanfattningsvis ser vi idag fler och fler patienter som väljer att genomgå gastroskopiundersökningar utan intravenös sedering. Yngre läkare tycks oftare förespråka osederade gastroskopier än deras äldre kollegor. Detta kan möjligen bero på att blivande specialistläkare idag skolas i en annan anda. De har växt upp med datorer och en tradition att spela dataspel, vilket skulle kunna tolkas som ett mer utvecklat tekniskt intresse och sinne för att hantera gastroskopet. En annan tolkning som ses är att specialistläkaren oftare utför mer avancerade gastroskopiundersökningar på oroliga patienter som därför kan förklara varför det krävs mer intravenös sedering i dessa fall (3).
Ålder hos patienten tycks inte ha med valet av sedering att göra, däremot finns det fler studier som visar att kvinnor önskar oftare intravenös sedering än män. Informationen är viktig och det är den skriftliga och muntliga informationen som än så länge överväger beroende på ålder. Yngre patienter uppskattar skriftlig information mer än äldre.
Möjligheterna att påverka patienten med information tycks vara möjligt om patienten inte har bestämt sig för sedering redan innan ankomst till endoskopimottagningen. De mest oroliga patienterna är också svårare att nå verbalt och behöver därför sannolikt fortsatt stöd genom intravenös sedering.
Fler aspekter som troligen kan påverka är miljön där informationen ges. Stressig omgivning ger oroliga patienter som därmed kan vara svårare att nå verbalt.
Referenser.
- Clements H, Melby V. An investigation into the information obtained by patients undergoing gastroscopy investigations. Journal of Clinical Nursing 1998;7:333-342.
- Socialstyrelsen Statistik databaser. >www.socialstyrelsen.se/Statistik/<2009-03-16.
- Mulcahy HE et al. Changing patterns of sedation use for routine out-patient diagnostic gastroscopy between 1989-1998. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:217-220
- Trevisani L et al. Upper gastrointestinal endoscopy: Are preparatory interventions or concious sedation effective? A randomized trial. 2004;10(22):3313-3317.
- Watson JP, Phelps G. Audit of sedated versus unsedated gastroscopy: Do patients notice a difference? Journal Qual. Clin. Practice 2001;21:26-29
- Olithselvan A, McIntyre AS, Gorard DA. Are patients´ sedation preferences at gastroscopy influenced by preceding patients´ decisions? Aliment Pharmacol Ther 2004;20:989-992.
- Thompson K, Melby V, Parahoo K, Ridley T, Humphreys W. Information provided to patients undergoing gastroscopy procedures. Journal of Clinical Nursing 2003;12:899-911.
- Reading AE. Psychological preparation for surgery: patient recall of information. Journal of Psychosomatic Research. 1981;25(1):57-62.
- Principles of best practise: Minimising pain at wound dressin-related procedures. A consensus document. London:MEP Ltd, 2004.
Previous page: Gastrit