Skriv ut den här sidanWiveca Rydin
Utbildning för sjuksköterskor med inriktning
Mot gastroskopikompetens 30p,
alt. Gastro- och coloskopikompetens 40p.
Ersta Sköndal Högskola
Institutionen för vårdvetenskap
KÄRLFÖRÄNDRINGAR I MAG –TARMKANALEN
Kursdeltagare: Wiveca Rydin Datum: Våren -07 Handledare: Mona Söderlund, Lars Backman
Innehållsförteckning
Inledning 3
Syfte 3
Metod 3
Bakgrund 3
Vasculära malformationer i gastrointestinalkanalen 4
Vanliga 4
Mindre vanliga 4
Fakta 5
Degenerativa kärlförändringar 5
Angiodysplasi eller vaskulär ektasi 5
Gastro Antral Vaskulär Ectasi (GAVE) 6
Venös Ectasi eller Flebectasi 6
Medfödda missbildningar 6
Hemangiom 6
Telangiektasier 7
Hereditary hemorrhagig telangioectasia ( HHT ) 7
Marfans syndrom 8
Arteriovenös Malformation ( AVM ) 8
Sekundära kärlförändringar 9
Fundusvaricer och esofagusvaricer 9
Övriga kärlförändringar 9
Konklusion 10
Kapselendoskopi 10
Referenslista 12
Inledning:
Detta arbete är en fördjupningsstudie på 4p som jag ska göra i min utbildning i endoskopier, på Ersta – Sköndal högskola. Vi fick en hel del ämnen att välja bland och jag valde: ”Kärlmissbildningar i mag-tarmkanalen”. När jag började fördjupa mig i detta ämne kom jag fram till att kärlmissbildning kanske inte är rätt titel på arbetet då ”missbildning” per definition är en medfödd defekt och det är inte alla sjukdomar jag behandlar i detta arbete, som är medfödda, därför blir titeln istället ” Kärlförändringar i mag-tarmkanalen” Detta ämne valde jag för att det är något man ofta stöter på som endoskopist, både vid gastroskopier och kanske framförallt vid coloskopier. Vi möter ibland patienter med oklara blödningar från mag-tarmkanalen där det visar sig att kärlmissbildningar eller kärlförändringar är orsaken.
Syfte:
Syftet med denna fördjupningsstudie är att försöka reda ut terminologin och alla begrepp kring detta, då jag personligen tycker det kan vara svårt med alla dessa ord. Tanken är att jag efter detta arbete ska kunna se och förstå skillnaden på angiodysplasi, telangiektasier, hemangiom, AVM etc.
Jag vill också undersöka vad det finns för olika undersökningar och behandlingsalternativ när det gäller kärlförändringar i gastrointestinal kanalen.
Metod:
Jag valde att i första hand göra en litteraturstudie för att se vad som finns skrivet om kärlförändringar i mag-tarmkanalen. Jag har även sökt vetenskapliga artiklar och annan information via Internet. Det har varit ganska svårt att finna artiklar då ”kärlförändringar är ett stort område och det är svårt att finna samlad information. Jag har fått söka på varje enskild diagnos, vilket ibland gjort det lite svårt att jämföra.
Bakgrund:
Kärlförändringar i mag-tarmkanalen är en av orsakerna till anemi hos för övrigt symptomfria patienter. Förändringarna kan finnas i hela mag-tarmkanalen och vara svåra att finna. I ventrikeln hittar man dem ofta vid gastroskopi, sitter de i tunntarmen är nog kapselendoskopi med kapsel det bästa sättet. I colon är coloskopi förstahands valet för att finna dessa kärlförändringar, som kan blöda intermittent och vara svåra att upptäcka vid en endoskopi. Angiografi är en annan diagnostisk metod för att finna, främst angiodysplasier och telangiektasier i colon. Problemet är att de måste blöda vid undersökningstillfället om de ska upptäckas med angiografi.
Vasculära malformationer i gastrointestinalkanalen:
Vanliga:
Angiodysplasi
Hemangiom
Telangiektasi
Osler-Weber-Rendu syndrome
Flebektasi
Water melon stomach
Arteriovenös malformation-AVM
Portal hypertensive intestinal vasculopathy
Blue rubber bleb nevus syndrome
Mindre vanliga:
Von Willebrand`s disease
Ehlers-Danlos syndrome
Pseudoxanthoma elasticum
Marfan`s syndrome
Klippel-Trenaunay syndrome
Jag kommer att försöka beröra de vanligaste av dessa kärlförändringar och delar upp dem i degenerativa, medfödda, sekundära och övriga.
Tabellen ovan är hämtad ur (Gastroenterological Endoscopy Meinhard, Guido N J Tytgat, Charles J Lightdale 2002)
Fakta:
Degenerativa kärlförändringar:
Angiodysplasi eller vaskulär ektasi är en kärlförändring, egentligen ordagrant: kärlutspänning eller kärlutvidgning, som består av dilaterade kärl, inkluderat kapillärer. Angiodysplasier innehåller ingen dysplastisk vävnad. Dessa lesioner finns i hela tarmen, mest vanligt är det i ceakum och colon ascendens men finns i hela gastrointestinal kanalen. De tenderar att öka med åldern och man säger att prevalensen hos patienter över 60 år är 20-30% . Denna kärlförändring är dubbelt så vanlig hos män och har man den här kärlmissbildningen i ventrikeln har man ökad risk för att ha samma åkomma i colon. Däremot är det ingen ökad risk för angiodysplasier i någon annan del av gastrointestinal kanalen om du har påvisat angiodysplasier i colon. (Gastroenterological Endoscopy Meinhard, Guido N J Tytgat, Charles J Lightdale 2002). Detta är den vanligaste kärlförändringen och därför används ofta termen ”angiodysplasi” på flertalet små kärlförändringar där man kanske inte riktigt vet vad det rör sig om. De flesta angiodysplasier ger inga symtom och om de ger symtom är det som blödning, men mycket sällan stora blödningar som är livshotande. Lesionerna kan vara små (2-5mm) eller stora ( 5-15mm). De är röda, flata eller lätt förhöjda, ibland med ett tillförande kärl, ibland är det som en blek mucosal ring runt. Det är många gånger svårt för skopisten att finna dessa kärlmissbildningar och ibland kan det vara svårt att skilja angiodysplasi från en iatrogen skada orsakad av endoskopet. Blödande angiodysplasier ska behandlas men det finns ofta ingen anledning att behandla om man inte har någon blödning då risken är ganska liten för att de ska börja blöda. Vanligaste sättet att behandla dessa kärlförändringar är att bränna dem med ex. gold probe, Nd Yag-laser, argonplasma, heather probe eller hot biopsi. Det sist nämnda ska man vara extra försiktig med då det finns en viss perforationsrisk, speciellt i högercolon. Man kan också sklerosera angiodysplasier men det är inte så vanligt i Sverige. Vad man använder beror oftast på tradition och vad man har för möjligheter på respektive endoskopienhet. I riktigt svåra fall kan man bli tvungen att göra en hemicolektomi, beroende på var de sitter i colon. Men det är ovanligt. (Gastroenterological Endoscopy Meinhard, Guido N J Tytgat, Charles J Lightdale 2002) .
Angiodysplasier kan förekomma i samband med andra systemsjukdomar såsom aorta stenos och kronisk njursvikt, men det finns också studier gjorda som talar emot en association mellan aorta stenos och angiodysplasier. Enligt uppgifter i (Gastroenterology Crash course, Fox , Lombard,Lam 2004) har ca hälften av patienterna med angiodysplasier en hjärtsjukdom också.
Gastro Antral Vasculär Ectasi = GAVE är en annan vasculär ”åkomma” som kanske inte riktigt räknas som en kärlförändring men finns i övre GI-kanalen och orsakar anemi liksom de övriga tidigare berörda tillstånden gör. Detta tillstånd kallas också ”Water-melon stomach” beroende på sitt karakteristiska utseende i ventrikeln, röda ganska breda streck i antrum ut mot pylorus. GAVE resulterar oftast i en kronisk anemi snarare än en akut blödning och patienterna har ofta en kronisk järnbristanemi. Denna åkomma är mest vanlig hos medelålders och äldre kvinnor. Den orsakas möjligen av en antral muskelprolaps genom pylorus. Tillståndet associeras till andra sjukdomar såsom Raynauds syndrom, hypothyroidism, diabetes och porta- hypertension. Behandlingen är laser, APC, diatermi, Cyklokapron, eller Östrogen. Ofta behandlar man bara järnbristanemin.(Föreläsning Loogna nov-06),( Gastroenterology, An illustrated colour text, Graham P. Butcher 2003).
Venös Ectasi också kallad Flebectasi skiljer sig från angiodysplasi både patologiskt och kliniskt .Dessa lesioner består av dilaterade submucösa vener, vanligtvis med tunn överliggande mucosa och dessa åderbråcksliknande vener har normalt endotel och är inte neoplastisk. Det finns ingen koppling till leversjukdomar. Dessa lesioner förekommer främst i rektum och esofagus. Det finns beskrivet att man sett dessa lesioner även i tunntarmen. Man hittar dem vanligtvis endoskopiskt och de framträder då som multipla blåaktiga knutor. Kliniskt är det en mycket ovanlig orsak till blödning och de är ofta asymptomatiska.
Medfödda missbildningar:
Hemangiom, är efter angiodysplasi, den vanligaste orsaken till vaskulära lesioner i colon. Hemangiom är en neoplastisk tumör som består av växande blodkärl och den är mycket sällan är malign. (Gastroenterological Endoscopy Meinhard, Guido N J Tytgat, Charles J Lightdale 2002). Hemangiomen är ofta välavgränsade, ibland polypliknande, skarpt röda till färgen. De finns vanligtvis redan vid födseln. De förekommer ibland som små enstaka lesioner men ibland finns de i större mängd utbredda i hela colon. Vanliga symtom är anemi och melena. Hematochezi är mindre vanligt men kan förekomma om patienten har stora manifestationer av hemangiom i rektum ( Practical Gastrointestinal Endoscopy, The Fundamentals, Fifth Edition Peter B.Cotton & Christopher B. Williams 2003)
Patologiskt är dessa lesioner uppdelade i kapillära, cavernösa och blandade former. Hemangiom associerar också till hudmanifestationer såsom cavernösa hemangiom på huden som i ”Blue rubber bleb nevus-syndrome”. Människor med detta syndrom har ofta hemangiom i hela gastrointestinal kanalen, oftast i tunntarmen. Rektum och distala colon är oftast mer drabbat än proximala colon. Det finns en grov koppling mellan hur många hemangiom man har på huden och hur många man har i gastrointestinal kanalen och förekomst av symtom från densamma.
Det finns även en sjukdom, ”Klippel-Trenaunay Weber-syndrome som ger cutana hemangiom i mjukdelarna.
Behandlingen av hemangiom i colon kan ofta ske via ett coloskop, man koagulerar lämpligen med ex APC, hot biopsi etc. Det finns en speciell form av colonhemangiom och det är cavernösa hemangiom i rektum. Dessa lesioner är vanligtvis inte associerade till andra gastrointestinala hemangiom , de är ofta utbredda och involverar hela rektum, samt ibland även rekto-sigmoideum. De orsakar ofta kraftiga, omedelbara blödningar och behandlingen för dessa är vanligtvis kirurgi.(Gastroenterologic Endoscopy, Second Edition, Sivak 1987)
Telangiektasier skiljer sig från angiodysplasier genom sin mer diffusa natur, sin tendens att förekomma och associera till hudmanifestationer. Patologiskt har dessa ärftliga lesioner dilaterade blodkärl genom tarmväggen, inte bara i mucosan eller submucosan , som angiodysplasierna. Uttunning av det arteriella muskellagret är också specifikt för denna typ av lesioner. De är ofta ljust körsbärsröda till färgen, flata eller lätt upphöjda. Skiljer sig i storlek från knappnålsstora till tio mm. Histologiskt ser man oregelbundna slingriga kärl med en ensam rad av endotelceller understödd av fina lager av fibrös sammanbindande vävnad.
Hereditary hemorrhagig telangioectasia (HHT) syndrome ( Rendu-Osler-Weber syndrome) är den vanligaste orsaken till intestinala telangiectasier .Det är en autosomal dominant ärftlig sjukdom som ofta uppträder i barndomen. Den karaktiseras av telangiectasier på hud och slemhinnor och orsakar ibland GI-blödning. Typiskt för ”Rendu-Osler-Webersyndrom” är små upphöjda blå-röda blåsor, som ofta förekommer under tungan på dessa patienter. Denna sjukdom visar sig vanligtvist de första fem levnadsåren. Upprepade episoder av näsblödning under barndomen är karakteristiskt. GI-blödning förekommer före 10-års åldern i ca. hälften av fallen. .( Gastroenterologic Endoscopy volume 2, Sivak) Svårare fall av blödningar har en klar ökning när patienten passerar 60-års åldern och är ovanligt före 30-års åldern. I de flesta fall visar sig denna typ av blödning som melena. Näsblödning och hematemes är mer ovanligt som orsak till svårare blödningar. Hematochezi är mycket ovanligt vid denna sjukdom och rött, färskt blod per rektum ska absolut föranleda undersökning för att söka annan orsak som ex. cancer eller polyp. Telangiectasier är vanligast på händer, läppar, munnen, tungan och näsans slemhinnor med näsblödning som följd. De förekommer i colon men är vanligare i tunntarmen och ventrikeln, där de orsakar mest blödning. Angiografi kan vara en metod att finna dessa kärlförändringar när de blöder. Det finns sporadiska rapporter som beskriver att man hittat enstaka vaskulära lesioner, som patologiskt ser ut som telangiektasier men där det inte finns någon familjehistoria och där man inte hittar några tecken på cutana manifestationer och inget i övriga GI-kanalen. (Gastroenterologic Endoscopy volume 2, Sivak)
Behandlingen för telangiectasier är samma som för angiodysplasier, dvs man koagulerar med ex. APC el. liknande. Hormonbehanling kan också bli aktuellt i vissa fall, liksom kirurgi i enstaka svårare fall.( Gastroenterology, An illustrated colour text, Graham P. Butcher 2003).
Marfans syndrom är en annan hereditär sjukdom som kan vara bra att känna till. Det är en bindvävssjukdom som är ovanlig, det finns ca 450-800 personer i Sverige med denna diagnos. Sjukdomen uppträder främst i ögon, blodkärl, skelett, leder och hjärta. Överrörlighet i knäleder, linsluxation, spindelfingrar och sabelben är vanliga symtom på denna sjukdom. Den drabbar bland annat kroppens blodkärl, bl.a mesenterialkärlen, men det är inget man kan se vid en endoskopi.
Arteriovenös Malformation=AVM är en term som tidigare användes för att beskriva angiodysplasier. Äkta AVM är medfödda lesioner karaktäriserade av tjock-väggade artärer och vener utan mellanliggande kapillärer , som bildar en äkta arteriovenös fistel. AVM kan involvera alla lager i tarmväggen till skillnad från andra vaskulära ectasier, som endast involverar mucosan och submucosan. Dessa lesioner tenderar att förekomma hos yngre patienter och kan finnas varsomhelst i gastrointestinal kanalen, men vanligast förekommer de i ventrikel och tunntarm. Liksom hemangiom förekommer ofta AVM på ett ställe och återkommer inte om man har tagit bort den. Gastroenterological Endoscopy, Meinhard Classen, Guido N J Tytgat, Charles J Lightdale. 2002)
Sekundära kärlförändringar:
Previous page: Ingrid Karström
Next page: Kaynoosh Hafezi