Skriv ut den här sidanKaynoosh Hafezi
Kvalitet vid endoskopier
Kaynoosh Hafezi Leg sjuksköterska
Endoskopienheten Centrallasarettet Västerås
Inledning
Mitt projekt handlar om kvalitet vid endoskopier. För att ta reda på vad kvalitet betyder har jag gått till källor som belyser och definierar begreppet.
Det finns flera nationella och internationella organisationer med syfte att bland annat främja kunskapsspridning samt bevara kvalitet inom både gastroenterologi och endoskopi.
I mitt arbete har jag hämtat information från dessa organisationer.
Jag har bland annat sett vad som skrivits i ämnet på följande organisationernas hemsidor:
Svensk Gastroenterologisk Förening/SGF,
Scandinavian Association for Digestive Endoscopy/SADE,
American
European Society for Gastrointestinal Endoskopy/ESGE,
Dansk Enterologisk Selskab/DGS,
Norsk Gastroenterologisk Forening/NGF
Organisation Mondiale d`Endoscopie Digestive/OMED.
Dessutom har jag att sökt på Medline och Pubmed.
Bakgrund
Min ide var att se vad som har gjorts inom detta område. Snart insåg jag att ämnet är väldigt stort. Exakta kvalitetsbegrepp varierar beroende på vilka undersökningar man talar om.
Utöver det finns det olika perspektiv på kvalitetsbegrepp. Patientupplevelse av hela processen, indikationer för undersökningen, inremmiterande läkarens förväntningar, undersökarens kompetens och skicklighet, undersökningens genomförande, utrustningens lämplighet, sättet att dokumentera fynden eller avsaknad av fynd med mera. Listan kan antagligen göras mycket längre.
Visserligen finns gemensamma kvalitetsindikatorer för alla endoskopiska undersökningar och behandlingar men genom att jag planerar att satsa på gastroskopi kommer jag att skarpast belysa just det området.
Kvalitetskrav - markörer för kvalitetsbedömning
Allt kvalitetsarbete kräver tillgång till validerade markörer.
Min källsökning har visat att den mest omfattande sammanställningen av kvalitetsmarkörer användbara vid gastrointestinal endoskopi skapats av en amerikansk arbetsgrupp på uppdrag av ASGE/ACG (Task force on quality in Endoscopy). Arbetsgruppens slutsatser publicerades år 2006 (1).
I mitt arbete använder jag huvudsakligen ASGE/ACGs rekommendationer men kompletterar dessa med uppgifter från övriga källor och egna funderingar.
En hög kvalitativ endoskopisk undersökning garanterar:
- Att rätt indikation för undersökning/behandling föreligger.
- Att kliniskt signifikant diagnos ställs eller exkluderas.
- Att undersökning/behandling genomförs på rätt sätt och att ingreppen genomförs med minimala risker.
Målet är att ge patienter bästa möjliga vård.
Arbetsgruppen har strävat efter att definiera generella kvalitetskrav/markörer tillämpliga för de flesta av endoskopiska undersökningar.
Dessutom har arbetsgruppen utvecklat specifika kvalitetsmarkörer för fyra stora endoskopiska undersökningsgrupper:
- Koloskopi
- Gastroskopi
- ERC
- EUS
Gruppen har beskrivit i detalj vilka krav ställs vid varje av dessa undersökningar.
I mitt arbete kommer jag att fokusera på kvalitetsbilden vid gastroskopi men först vill jag redogöra för vilka generella kvalitetskrav ställs vid gastrointestinal endoskopi.
Generella kvalitetskrav/markörer
Man har indelat generella kvalitetsmarkörer i tre grupper:
- Inför undersökningen (preprocedure)
- Under undersökningen (intraprocedure)
- Efter undersökningen (postprocedure)
Inför undersökningen (preprocedure)
Perioden omfattar alla kontakter mellan endoskopisk centrum och patienten innan undersökningen.
Jag anser att även kontakter med inremmiterande läkare och institutioner bör ingå i den.
Indikation
För det första ska man börja med att kontrollera om det föreligger en indikation för en endoskopisk undersökning/terapi och för det andra om det är rätt indikation. Om indikationen är av ovanlig karaktär skall resonemang kring det beskrivas. Indikation för underökningar skall alltid dokumenteras.
Kvalitet betyder inte enbart att göra en bra endoskopisk undersökning på rätt indikation utan det är också att veta när man skall avstå från undersökningen.
Patientinformation/samtycke
En annan viktig del i denna process är patientens samtycke som ska ges innan nästa steg tas.
I de fall patienterna inte är kontaktbara exempelvis p.g.a. stroke ska deras anhöriga eller närmaste kontaktas. Samtycket ska inte endast gälla undersökningen i sig utan också för eventuella komplikationer som kan uppstå i samband med ett ingrepp t.ex. blödning. Undantag görs om undersökningen utförs i akut skede. Att informera patienterna om eventuella komplikationer och få deras samtycke har stora fördelar. Det blir garanterad en patientfokuserad process där patienter fattar beslut, respekteras och deras autonomi är i centrum. Proceduren leder till att patienterna får möjlighet att ställa sina frågor och diskutera undersökningen, behandlingen och eventuella risker med sin behandlande läkare.
Bedömning av patientstatus/anamnes
Kort anamnesupptagning och bedömning av relevant status bör alltid genomföras.
Både ASGE och ASA (American society of Anesthesiology) rekommenderar anamnes upptagning och procedurinriktad undersökning av patienter.
Man skall ta reda på aktuell indikation, tidigare opererationer, existerande implantat och faktorer av betydelse vid ev. sedering. Man skall fråga om patientens allmänna hälsotillstånd, ev. komplikationer vid tidigare sövningar/bedövningar, allergiska reaktioner, pågående medicinering och ev. interaktionsrisker. Man frågar även om när patienten ätit/druckit och om alkohol/tobaksvanor samt om patienten är missbrukare av droger/mediciner.
Undersökningen skall omfatta vitala tecken, auskultation av hjärtat/lungorna och bedömning av andningsvägar. Allt detta ska dokumenteras.
Innan sedering ska en riskbedömning göras. Man klassificerar patienter enligt ASA scoring. Klassificeringen som visat sig ha högt prediktivt värde 13.14 skall alltid dokumenteras.
Antibiotikaprofylax
Man rekommenderar profylaktisk antibiotikabehandling för patienter som tillhör högriskgrupper och skall genomgå högriskprocedurer. Syftet är att förebygga bakteriella endokarditer och intravaskulära infektioner. Som högrisk patienter räknas här hjärt-kärlsjuka med mekaniska klaffimplantat, anamnes på genomgångna endokarditer eller patienter med pulmonell shunt/hjärtvitium. Patienter med nyinopererade graft räknas till riskgruppen.
Högriskprocedurer omfattar alla ingrepp som kan leda till bakteriemi som exempelvis strikturvidgning, sklerosering av varicer, ERCP vid gallobstruktion. Även alla patienter med levercirros och planerad behandling för gastrointestinal blödning bör erhålla antibiotika.
Utöver det rekommenderas profylaktisk antibiotikabehandling vid alla PEG-installationer för att minska hud infektionen.
Väntetid
Orimligt långa väntetider kan vara skadliga för sjukdomsförloppr och leda till frustration hos både patienter och inremmiterande instanser. Man rekommenderar mätningar av väntetider som bör hållas inom rimliga gränser.
Plan för sedering
Man bör definiera i förväg vilken form av sedering som kommer att behövas och kunna förbereda lämpliga resurser.
Antikoagulantia
Man skall ha rutiner för att uppmärksamma patienter med pågående bruk av antikoagulantia. Det ska finnas en plan för avbrott i behandlingen och säker återupptagning av den. Rutinerna och planeringen ska tillämpas i samband med bokning av undersökningen. Man får inte missa att kontrollera om patienten behöver exempelvis Fragmin och samordna allt detta med behandlande läkare.
Kontroll
ASGE rekommenderar ”team pause” innan man påbörjar sedering eller undersökning. Man betonar vikten av sista kontroll av patientens identitet och indikationer för proceduren i samband med ingrepp som kräver sedering.
Under underökningen (intraprocedure)
Perioden omfattar många olika delar: sedering, införande av instrument, tekniska aspekter av ingreppet, en fullständig undersökning och eventuella terapeutiska åtgärder. Avslutas med borttagning av instrument.
Övervakning
Vid sedering ska patientens syremättnad, puls övervakas hela tiden samt blodtryckskontroller tas minst var 5:e minut.
Visserligen omfattar dessa rekommendationer sederade patienter men jag tycker att även icke sederade riskpatienter skall övervakas på liknande sätt.
Läkemedelsdokumentation
Alla givna läkemedel skall dokumenteras. Man skall även dokumentera behov av antidota och avbrott av medicinering pga för höga doser propofol.
Fotodokumentation
Vid upptäckt av större förändringar ska enligt ASGE/ACG fynden fotodokumenteras.
Man kan förstå att målet är att ge en högkvalitativ undersökning som underlättar bedömning vid kontrollskopier, eventuell operation och om en annan undersökare ska behandla patienten.
Jag har också hittat ESGEs förslag på mera omfattande fotodokumentation med strukturerad bildtagning även vid negativa fynd. Enligt det förslaget skall man ta minst 8 bilder vid "normal" gastroskopi eller koloskopi. XXXXXXXX.
Efter undersökningen (postprocedure)
Här menas alla aktiviteter
För att bespara patienten funderingar och otrygghet efter utskrivning ska många punkter beaktas vilka är bland annat:
- Information om vad undersökningen visat och vilken åtgärd som åtagits och varför har behandlande läkare bestämt sig för dessa åtgärder.
- Information om vilka eventuella komplikationer kan uppstå och var kan patienten vända sig. Ange telefontiden för kommande frågor och funderingar.
- Instruktion muntligt och skriftligt om exempelvis diet, fortsatt medicinering och hur patienten ska gå tillbaka till ”normala” aktiviteter.
- Uppföljning av patienten, när de ska komma tillbaka till behandlade läkaren för allt från PAD svar, Helikobaktersvar och mycket annat.
Ett svar ska vara klart efter undersökningen och ska innehålla:
- Undersökningens datum
- Patientuppgifter
- Namn på endoskopist och assistent
- Patientens samtycke
- Indikation
- Anamnes samt resultat av fysiska undersökningen?
- Typ av instrument
- Medicinering/sedering
- Undersökningsberättelse
- Eventuella komplikationer
- Varför undersökningen förkortades eller förlängdes
- Rekommendationer
- Patientens belåtenhet/missnöjdhet ska dokumenteras på en särskild enkät eller det som tillämpas på just denna enhet
- Ett komplett svar till remitterande läkare och det ska dokumenteras att svar har skickats.
Gastroskopi - procedurrelaterade kvalitetskrav
Gastroskopi är en de mest vanliga bland endoskopiska undersökningar.
En mycket välfungerande undersökning tillför värdefull information.
Dessutom är terapeutisk gastroskopi stöttpelaren för behandlingar som bland annat dilatation, stillning av blödningar, stentinläggning vid både maligna och benigna strikturer mm. Arbetsgruppen (the task force) har identifierat en serie av kvalitetsindikatorer som är specifika för diagnostisk och terapeutisk gastroskopi.
Flera av dessa har redan nämnts.
Rätt indikation för undersökning/behandling skall föreligga.
Kontraindikationer för en gastroskopiundersökning eller behandling skall upptäckas.
Patienten skall informeras om själva undersökningen och också om risker.
Dessa innefattar blödning, perforation, infektion, bröstsmärta, aspiration och allergisk reaktion mot lokal bedövning (4).
En dialog mellan patienten och läkaren om fördelar och nackdelar med gastroskopin och även alternativundersökning/behandling är värdefull.
Antibiotikaprofylax
Patienter med cirrhos som ska gastroskoperas för blödning ska få profylaktisk antibiotika behandling. Samma gäller även patienter som ska genomgå gastroskopi för en PEG inläggning (5).
Undersökningens omfattning
En fullständig undersökning omfattar granskning av esofagus, ventrikel, duodenum och retrovertering i ventrikeln och detta gäller i nästan alla fall utom där det finns obstruktioner i esofagus och ventrikel.
En studie visar att i 90 % av 100 fall lyckas skopisten utföra en fullständig undersökning (6).
Fotodokumentation enligt allmänna rekommendationer.
Ulcus ventriculi
Vid upptäckt av ulcus ventriculi ska biopsi tas.
Undantag för blödande ulcus under förutsättning att man planerar reskopi.
Barrett
Barrett`s esofagus ska beskrivas, mätas och sträckan ska dokumenteras.
Risken för omvandling av Barrett till dysplasi eller cancer kan vara relaterad till längden av förändringen (7).Biopsier tas.
Ulcusblödning
Arten och lokalisationen av blödningskälla bör ingående beskrivas.
Ulcera med aktiv blödning eller synlig icke blödande kärlpipa skall behandlas endoskopisk vid avsaknad av kontraindikationer. Endoskopist som undersöker patienter med blödning som frågeställning skall behärska blodstillningsteknik. Man skall även kommentera effekten av blodstillningen. Om man använder injektioner av adrenalinlösning bör ytterligare en blodstillningsmetod tillämpas.
Blödande varicer
Gummiband-ligaturer rekommenderas
Man bör även överväga farmakologisk behandling och planera för upprepade rebehandlingar.
Previous page: Wiveca Rydin
Next page: Ruth Svedlund